2 в степени 53: Калькулятор возведения в степень

2

Рак шейки матки-симптомы, признаки, диагностика

Главная

Пациентам

Онкологические заболевания и программы лечения рака

Программа против рака мочеполовой системы

Рак шейки матки

Вам поставили диагноз: рак шейки матки?

Наверняка Вы задаётесь вопросом: что же теперь делать?

Подобный диагноз всегда делит жизнь на «до» и «после». Все эмоциональные ресурсы пациента и его родных брошены на переживания и страх. Но именно в этот момент необходимо изменить вектор «за что» на вектор «что можно сделать».
Очень часто пациенты чувствуют себя безгранично одинокими вначале пути. Но вы должны понимать — вы не одни. Мы поможем вам справиться с болезнью и будем идти с Вами рука об руку через все этапы вашего лечения.

Предлагаем Вашему вниманию краткий, но очень подробный обзор рака шейки матки.

Его подготовили высоко квалифицированные специалисты онкогинекологического отделения МНИОИ имени П.

А. Герцена под редакцией д.м.н., профессора Елены Новиковой и отделения новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба под редакцией д.м.н., профессора Марины Киселёвой.

Данная брошюра содержит информацию о диагностике и лечении рака шейки матки. Здесь собраны основные методики лечения данного заболевания, в том числе, последние разработки отечественных и зарубежных ученых-онкологов.

Ежегодно в России выявляется более 17 тысяч новых случаев заболевания раком шейки матки, данное заболевание поддаётся полному излечению, если болезнь выявлена на ранних стадиях.

Мы хотим Вам помочь победить рак!

Филиалы и отделения, где лечат рак шейки матки

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

Введение

Несмотря на визуальную локализацию, наличие сформировавшихся классических подходов в профилактике, диагностике и лечении, рак шейки матки остаётся одной из самых актуальных проблем современной онкогинекологии.

Анатомия органа — Анатомия матки

Анатомия органа

Шейка матки представляет собой полый цилиндр, длиной 2-4 см, относящийся к нижнему сегменту матки.

Выделяют надвлагалищную и влагалищную порции шейки матки.

На приеме у гинеколога проводится осмотр в зеркалах влагалищной порции шейки матки.

Шейка матки в зеркалах

Статистика (эпидемиология) рака шейки матки

Выделяют следующие гистологические типы:

1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени.
2. Плоскоклеточная карцинома in situ.
3. Инвазивная плоскоклеточная карцинома:
  ороговевающая;
  неороговевающая;
  веррукозная.
4. Аденокарцинома in situ.
5. Инвазивная аденокарцинома.
6. Эндометриоидная аденокарцинома.
7. Светлоклеточная аденокарцинома.

8. Аденоплоскоклеточная аденокарцинома.
9. Аденокистозная карцинома.
10. Аденоидная базальная карцинома.

11. Мелкоклеточная карцинома.
12. Нейроэндокринная опухоль.
13. Недифференцированная карцинома.

Степень дифференцировки
G0 – степень дифференцировки не может быть определена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – умеренная степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированная опухоль.

Стадии и симптоматика рака шейки матки

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки отсутствуют. Патогномоничными симптомами являются контактные кровяные выделения из половых путей и ациклические кровотечения. На более поздних стадиях заболевания па¬циентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные вы¬деления из половых путей, боли в поясничной области, лихорадку, похудание и нарушение функции соседних органов.

TNM (8й пересмотр)	FIGO (2009)	КРИТЕРИИ
Tx		Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
T0		Первичная опухоль не определена
Tis	0	Преинвазивная карцинома (карцинома in situ)
T1	I	Опухоль ограничена шейкой матки
T1a	IA	Инвазивная карцинома, диагностирующаяся микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤ 5 мм и наибольшей протяженностью ≤ 7 мм
T1a1	IA1	Стромальная инвазия ≤ 3 мм и протяженность ≤ 7 мм
T1a2	IA2	Стромальная инвазия >3 мм и ≤ 5 мм и протяженность ≤ 7 мм
T1b	IB	Клинически видимая опухоль или преклиническая опухоль более чем стадия IA
T1b1	IB1	Клинически видимая опухоль ≤ 4 см при наибольшем измерении
T1b2	IB2	Клинически видимая опухоль > 4 см при наибольшем измерении
T2	II	Опухоль шейки матки выходит за пределы матки, но не вовлекает стенку малого таза или нижнюю треть влагалища
T2a	IIA	Параметральная инвазия отсутствует
T2a1	IIA1	Клинически видимая опухоль ≤ 4 см при наибольшем измерении
T2a2	IIA2	Клинически видимая опухоль > 4 см при наибольшем измерении
T2b	IIB	Опухоль с параметральной инвазией
T3	III	Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
T3a	IIIA	Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку малого таза
T3b	IIIB	Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или является причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
T4 и/или М1	IV	Опухоль распространяется за пределы малого таза или вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки (биопсия). Буллезный отек не является признаками IV стадии
T4	IVA	Опухоль распространяется на смежные органы
M1	IVB	Опухоль распространяется на отдаленные органы
N — регионарные лимфатические узлы
Nx		Недостаточно данных для оценки состояния лимфатических узлов
N0		Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов
N1	IIIB	Метастазы в регионарных лимфатических узлах
М — отдаленные метастазы
Mx		Отдаленные метастазы не могут быть оценены
M0		Нет признаков отдаленных метастазов
M1	IVB	Имеются отдаленные метастазы

Причины возникновения и факторы риска рака шейки матки

В последние годы на острие проблемы вирусного канцерогенеза шейки матки переместилась папилломовирусная инфекция человека, по распространённости в развитых странах расцениваемая как наиболее частый вид инфекции, передающаяся половым путём, уровень инфицированности которой превосходит таковую гонококками, хламидиями и дрожжевой инфекцией.
В настоящее время идентифицировано более 200 штаммов вируса папилломы человека (ВПЧ). На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инвазивный рак типы ВПЧ сгруппированы следующим образом: вирусы низкого онкологического риска – 6, 11, 40, 42–44, 61; среднего риска – 30, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58; высокого риска – 16, 18, 31, 33.

Вирусы низкого онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы высокого онкологического риска обнаруживают в 95–100% преинвазивных и инвазивных форм рака шейки матки.
При плоскоклеточном раке чаще всего (более чем в 50% наблюдений) находят ВПЧ типа 16, при аденокарциноме и низкодифференцированном раке шейки матки – ВПЧ типа 18.

Анатомия органа

Скрининг рака шейки матки

Локализация рака шейки матки удовлетворяет всем требованиям для проведения популяционного скрининга. Цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала – надёжный скрининг-тест. Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальной форме рака. Материал для цитологического исследования получают с влагалищной порции шейки матки, из зоны переходного эпителия, из цервикального канала таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и подлежащих слоёв.

Скрининг рака шейки матки необходимо начинать после первого полового контакта. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых 2 лет, при отрицательных мазках далее каждые 2–3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин 70 лет и старше с интактной шейкой матки, имевших 3 и более зарегистрированных последовательных отрицательных результатов цитологических исследования в последние 10 лет.

Диагностика рака шейки матки

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов диагностики, что способствует обнаружению рака на ранних стадиях заболевания. Применение скрининговых программ обследования населения (цитологическое исследование мазков с шейки матки и из цервикального канала) позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или в начальном проявлении.
Следующий этап диагностики – кольпоскопическое исследование, которое позволяет изучать состояния эпителия шейки матки при 7,5–40-кратном увеличении. Правильно оценённая кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию подозрительного участка. При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: биопсию выполняют после кольпоскопии и сопровождают выскабливанием шеечного канала, которому предшествует цервикоскопия, позволяющая визуально оценить эндоцервикс.
С помощь этих манипуляций при наличии рака определяют уровень поражения (инвазию) и стадию опухолевого процесса. Биопсию необходимо производить скальпелем или петлей аппарата «Сургитрон. При выполнении биопсии нужно по возможности удалить весь подозрительный участок, отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм. По гистологической структуре преобладают плоскоклеточые формы (70-75%), аденокарциномы составляют около 20%, низкодифференцированный рак – 10%. (Гистологическая классификация см выше).
В диагностический алгоритм, определяющий стадию опухолевого процесса, входят УЗИ, рентгенография лёгких, цистоскопия, ирригоскопия, определение уровня опухолевого маркёра SCC. В качестве уточняющей диагностики выполняют КТ, МРТ, ПЭТ КТ.

Профилактика рака шейки матки

Основной способ профилактики рака шейки матки – своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Наиболее подвержены раку шейки матки пациентки с предраковыми заболеваниями, инфицированные ВПЧ.
Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению инфекций, передающихся половым путём, к которым относят и папилломовирусную инфекцию.
Учитывая этиологический фактор рака шейки матки, трудно переоценить актуальность вакцинопроцилактики HPV -инфекции. В Российской Федерации зарегистрировано 2 вакцины: Гардасил и Церварикс. Первая содержит вирусоподобные частицы против 6, 11, 16, 18 онкогенных типов, а вторая – против 16 и 18. Общепринятой тактикой вакцинации является: введение вакцины девочкам от 9 до 13 лет (до начала половой жизни), введение вакцины молодым женщинам, ведущим активную половую жизнь (20 лет и старше). В тоже время введение вакцины всем пациенткам заболевшим раком шейки матки обсуждается и не лишено смысла.
При высоких цифрах охвата вакцинацией (Великобритания, Австралия и др.) отмечен очень высокий противоопухолевый эффект в течение около 8 лет (фактически отсутствие случаев ВПЧ-ассоциированного рака шейки матки). В России вакцина вводится по желанию пациентки (или согласию матери девочки), в список обязательной вакцинации последняя пока не включена.

Хирургическое лечение рака шейки матки

Объем удаляемых тканей при радикальной трахелэктомии

Рак шейки матки in situ – IA1 без сосудистой инвазии: в молодом возрасте показана конизация шейки матки с удалением дополнительного конуса вверх по ходу цервикального канала. Операция может быть выполнена радиоволновым скальпелем – LEEP, «эксцизия» с последующим выскабливанеим цервикального канала. Возможно выполнение высокой ножевой ампутации шейки матки с наложением швов на культю.

Рак шейки матки in situ – IA1 с признаками сосудистой инвазии, IA2 – IB1 (опухоль менее 2 см): выполняется радикальная трахелэктомия у молодых пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию. Объем удаления параметральных тканей должен соответствовать таковому при операции типа Вертгейма, однако с целью сохранения репродуктивной функции остается матка с придатками. Наложенный маточно-влагалищный анастомоз позволяет восстановить «анатомическую проходимость» из влагалища в матку. Операция может быть выполнена абдоминальным, влагалищным, влагалищным в комбинацией с абдоминальным доступами, в том числе и лапароскопически.

Имеются строгие критерии отбора больных для осуществления данной операции:
• Мотивация пациентки к органосохранному лечению
• Сохраненный овариальный резерв
• Размер опухоли ≤ 20 мм, стромальная инвазия ≤ 10 мм
• Плоскоклеточный рак или аденокарциинома
• Интактность верхней трети шеечного канала

• Отсутствие признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
• Возможность динамического наблюдения

Больным раком шейки матки IB — IIA стадиями показано выполнение радикальной гистерэктомии С2 типа и тазовой лимфодиссекции. Это хирургическое вмешательство является общепринятым стандартом хирургического лечения инвазивного рака шейки матки. Возможно, выполнение радикальной гистерэктомии С1 типа и тазовой лимфодиссекции. Эта операция предотвращает нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря и прямой кишки, вследствие сохранения всей целостности вегетативных нервных сплетений малого таза.

Лучевая терапия рака шейки матки

Дистанционная лучевая терапия – наружное облучение малого таза. Применение методик дистанционной лучевой терапии зависит от стадии заболевания, распространенности процесса, конституционных особенностей больной и дифференцированного лучевого воздействия, как на первичный очаг, так и на зоны регионарного метастазирования.
Проводится одновременное облучение, как первичного опухолевого очага, так и путей распространения опухоли. Облучение ежедневное, 5 раз в неделю. Разовая очаговая доза – 2,0 – 2,2 гр., в неделю – 10,0 – 11,0 гр. облучение проводится в течение 4-6 недель, при достижении суммарной очаговой дозы (СОД) до 50-60 Гр.

Внутриполостная гамма-терапия проводится на брахитерапевтических аппаратах высокой мощности дозы, на культю влагалища 2-3 раза в неделю, СОД – 21-25Гр.

Химиолучевая терапия — при местно-распространенном раке шейки матки в настоящее время является стандартом лечения. По оценкам исследователей использование цистостатиков с целью радиосенсибилизации опухоли улучшает показатели общей выживаемости на 10% для I-II стадий и на 3% для III/IVА стадий.

Лекарственное противоопухолевое лечение рака шейки матки

Роль химиотерапии (ХТ) при данной локализации изучена менее полно и чаще всего она применяется у больных с рецидивирующим и метастатическим раком шейки матки (с метастазами в тазовые и парааортальные лимфоузлы, отдаленные органы, имеющих малые шансы на излечение стандартными методами). В настоящее время той или иной активностью в отношении рака шейки матки обладают не более 50 цитостатиков. Самым активным препаратом в отношении местно-распространенного рака является цисплатин.

Осложнения противоопухолевого лечения и их коррекция:
интраоперационные осложнения включают в себя травму кровеносных сосудов малого таза, мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки или обтураторного нерва. Целостность поврежденных органов должна быть восстановлена интраоперационно. Полное пересечение обтураторного нерва не несет серьезных проблем для восстановления его целостности.

К ранним послеоперационным осложнениям в первую очередь следует отнести инфекционные осложнения со стороны мочевыделительной системы. Наиболее часто диагностируются послеоперационный цистит и пиелонефрит, что является следствием длительной катетеризации мочевого пузыря.
По данным современной периодической литературы мочеполовые свищи: пузырно-влагалищные, мочеточниково-влагалищные и наружные мочеточниковые, встречаются приблизительно в 0,4% – 5,4% наблюдений.
Фебрильная лихорадка в ранние сроки после операции связана с развитием ателектаза или раневой инфекцией.
Тромбоз вен нижних конечностей в среднем диагностируется в 2,6% наблюдений. Необходимо подчеркнуть, что при проведении профилактического ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей риск развития тромбоэмболии легочной артерии является крайне низким.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря относится к наиболее частым, тревожащим пациентов, поздним послеоперационным осложнениям. Женщины предъявляют жалобы на необходимость почасового опорожнения мочевого пузыря с использованием мышц живота, эпизоды недержания мочи, не возможность самостоятельного мочеиспускания с применением самостоятельной катетеризации мочевого пузыря.

Внутриартериальная химиотерапия рака шейки матки — запатентованный метод лечения МНИО им. Герцена

Лекарственное противоопухолевое лечение

В Отделение интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России применяется запатентованный метод – « Способ комбинированного лекарственного лечения пациенток с первично нерезектабельным местно-распространённым плоскоклеточным раком шейки матки IB2 и III b. Данная стадия опухоли является неоперабельной. Однако изобретение позволяет создать максимальную концентрацию цитостатика непосредственно в опухолевой ткани и одновременно реализовать системное воздействие химиотерапии, в результате чего происходит резорбция опухоли и перевод процесса в резектабельное состояние.

Плюс внутриартериальной химиотерапи рака шейки матки : *достигается уменьшение объема опухоли; *снижение болевого синдрома; *прекращение или уменьшение кровотечения из наружных половых путей; *возможность перевода нерезектабельной стадии в резектабельную, с выполнением радикального хирургического лечения.

Данный метод лечения хорошо себя зарекомендовал и имеет хорошие прогнозы выживаемости и улучшение качества жизни пациентов – более 3-х лет и даже 5 лет.

Клинический пример:

Пациентка Г., 54 года. У гинеколога наблюдалась с 2008 года (патологии со слов больной не выявлено). С июля 2015 г. на фоне 3 лет менопаузы появились обильные выделения из половых путей серозного характера с неприятным запахом. Пациентка обратилась к гинекологу по месту жительства, заподозрен рак шейки матки, выполнена биопсия. Гистологическое исследование — инфильтративный плоскоклеточный неороговевающий рак. Для дообследования и лечения обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена.

По данным МРТ малого таза шейка матки баллонообразно расширена, в ней определяется неоднородной структуры образование р-ми 48×34×38 мм, распространяющееся на задний свод и верхние отделы стенки влагалища, преимущественно в правых отделах, на небольшом протяжении — на передний свод, строма шейки и цервикальный канал практически не дифференцируются. Наружные контуры шейки четкие, но на небольшом протяжении отсутствует жировая прослойка между ней и прямой кишкой (нельзя исключить прорастание опухоли). Увеличенных лимфоузлов в зоне исследования не выявлено. Признаков инфильтрации параметрия на момент исследования не выявлено. В остальном — без патологии.

В декабре 2015 г. проведен консилиум. С учетом распространенности опухолевого процесса и невозможности операции выработан план условно комбинированного лечения с проведением на первом этапе химиотерапии с использованием комбинированного суперселективного внутриартериального введения препаратов и внутривенное введение таксанов.

После соответствующей предоперационной подготовки согласно клиническим рекомендациям Европейского общества онкологов. Внутриартериально поочередно в левую и правую маточные артерии вводили цисплатин. После премедикации вводили внутривенно паклитаксел.

Интервал между курсами внутриартериальной химиотерапии 21 день.

Лечение пациентака перенесла удовлетворительно.

Спустя 3 недели по данным МРТ органов малого таза после реализации регионарного лечения: шейка матки с ровными и четкими контурами, размерами 31×28×18 мм (ранее 48×34×38 мм), структура миометрия однородная. В остальном — без патологии.

Заключение : выраженная положительная динамика в сравнении с описательными данными — полная резорбция опухоли.

Опухолевый ответ оценивался по критериям RECIST 1.1. Отмечена полная регрессия опухоли.

Через 21 день после проведения регионарной химиотерапия пациентка поступила в отделение онкогинекологии МНИОИ им. П.А. Герцена, где выполнено хирургическое лечение.

При контрольном наблюдении через 1 год после проведенного комбинированного лечения по описанной выше методике — рецидива опухоли не наблюдается.

Новые методы лечения рака шейки матки

Фотодинамическая терапия (ФДТ) — возможности ФДТ в лечении CIN стали исследовать с 90-х годов прошлого столетия, когда стали проводить попытки оптимизации режимов фотодинамического воздействия на патологический эпителий в качестве альтернативного метода селективного разрушения ткани с сохранением фертильности женщин. Во всех исследованиях были получены высокие результаты ФДТ в лечении CIN различной степени выраженности (более 90%). В то же самое время метод обладает и значительной противовирусной эффективностью по сравнению с альтернативными методами лечения ПВИ (диатермо- и радиокоагуляция, криодеструкция, лазерная вапоризация), где процент эрадикации ВПЧ составляет от 7 до 77%.

Высокие результаты противоопухолевой и противовирусной направленности фотодинамического воздействия обусловлены методикой лечения, заключающейся в облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей площади влагалищной порции шейки матки с захватом сводов влагалища. Такой подход позволяет достичь деструкции очагов предрака и начального рака в 94% наблюдений и элиминации генитальных типов ВПЧ у 95,6% женщин.

ФДТ следует проводить после органосохранного лечения предопухолевых и начальных опухолевых изменений в шейке матки с целью эрадикации ВПЧ и профилактики рецидивов заболевания. Методика облучения заключается в фотодинамическом воздействии не только на культю шейки матки, но и на цервикальный канал, своды и верхнюю треть стенок влагалища.

Методика ФДТ шейки матки.

Такой подход обеспечивает эффективное воздействие на папилломавирусы, персистирующие не только в зоне первичного поражения, некроза, но и во внешне неизмененных тканях, прилежащих или окружающих край резекции или деструкции. Таким образом, ФДТ вирус-ассоциированого предрака и начального рака является «минимальным вариантом» органосберегающего лечения с одновременным противоопухолевым и противовирусным воздействием.

Особенности реабилитации рака шейки матки

Для большинства больных раком шейки матки ведущим методом лечения является радикальная операция. Использование современных методик, направленных на предотвращение нарушений функции мочевого пузыря и прямой кишки приобретают большую роль в раннем послеоперационном периоде, улучшая сроки восстановления после хирургического вмешательства и повышая качество жизни пациенток.
Зачастую женщины со злокачественными новообразованиями женской половой сферы сталкиваются с развитием психогенных реакций. В связи с чем, крайнюю значимость приобретает включение в комплекс реабилитационных мероприятий консультации психолога, которые необходимо проводить не только в период обследования и лечения, но и в течение длительного времени после выписки больного из стационара.

Прогноз заболевания: рака шейки матки

Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 88,8%, при II – 74%, при III – 51,4%, при IV – 7,8%, при всех стадиях – 81,9%. После комбинированного лечения 5-летняя выживаемость больных раком шейки матки достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, а также соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Вместе с тем степень распространения опухолевого процесса остаётся одним из основных прогностических факторов. Поэтому улучшение результатов лечения достигают в основном за счёт увеличения продолжительности жизни больных раком I и II стадии, в то время как показатели таковой при III стадии остаются стабильными.

Филиалы и отделения, в которых лечат рак матки

ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России обладает всеми необходимыми технологиями лучевого, химиотерапевтического и хирургического лечения, включая расширенные и комбинированные операции. Все это позволяет выполнить необходимые этапы лечения в рамках одного Центра, что исключительно удобно для пациентов.

1.Отделение лучевых и комбинированных методов лечения гинекологических заболеваний МРНЦ имени А.Ф. Цыба — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая – д.м.н., профессор КРИКУНОВА Людмила Ивановна
тел.: тел.: +7(484) 399-31-30

2.Гинекологическое отделение МНИОИ имени П. А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая – д.м.н, МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
тел.: тел.: +7(495) 150-11-22

3. Отделение интервенционной онкологии и эндоваскулярной хирургии МНИОИ имени П.А. Герцена — филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий — к.м.н., РЕРБЕРГ Андрей Георгиевич
тел.: +7(495) 150-11-22

4. Отделение новых медицинских технологий с группой лечения заболеваний молочной железы МРНЦ имени А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая — д.м.н., профессор КИСЕЛЁВА Марина Викторовна
тел.: +7(484) 399-31-30

5. Отделение реконструктивно-пластической гинекологии и онкологии НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующий — д.м.н., профессор ГРИЦАЙ Анатолий Николаевич
тел.: +7 (499) 110-40-67

6. Гинекологическое отделение с химиотерапией НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н. А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России
Заведующая — д.м.н., МУХТАРУЛИНА Светлана Валерьевна
тел.: +7 (499) 110-40-67

COVID
19

COVID
19

+7(800)444-31-02

Национальные клинические рекомендации по лечению морбидного ожирения у взрослых. 3-ий пересмотр (лечение морбидного ожирения у взрослых) | Дедов

Термины и определения

Морбидное ожирение – ожирение с индексом массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2 или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением.

Бариатрические операции – хирургические вмешательства, выполняемые на органах пищеварительного тракта с целью снижения массы тела.

Рестриктивные (гастроограничительные) операции направлены на уменьшение объема поступающей пищи.

Мальабсорбтивные (шунтирующие) и комбинированные операции направлены на выключение из пассажа пищи различных отделов тонкой кишки, уменьшающее всасывание нутриентов (мальабсорбция).

1. Краткая информация

1.1 Определение

Ожирение – хроническое заболевание, гетерогенное по этиологии и клиническим проявлениям, прогрессирующее при естественном течении, характеризующееся избыточным отложением жировой массы в организме. Морбидное ожирение – избыточное отложение жировой массы с ИМТ ≥40 кг/м2 или с ИМТ ≥35 кг/м2 при наличии серьезных осложнений, связанных с ожирением [1, 2, 3].

Ожирение может быть самостоятельным заболеванием либо синдромом, развивающимся при других заболеваниях. Ожирение и ассоциированные с ним метаболические нарушения являются актуальной проблемой современной медицины, поскольку приводят к развитию целого ряда тяжелых заболеваний [6–10].

К серьезным осложнениям (ассоциированным заболеваниям), связанным с ожирением, относятся:

• Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) и предиабетические нарушения углеводного обмена
• Сердечно-сосудистые заболевания
• Дислипидемия
• Синдром обструктивного апноэ сна
• Нарушения опорно-двигательной системы
• Злокачественные опухоли отдельных локализаций
• Неалкогольная жировая болезнь печени
• Репродуктивные нарушения

1.

2 Этиология и патогенез

К факторам, определяющим развитие ожирения, относятся [4, 5]:

• Психологические и поведенческие (питание, физическая активность, алкоголь, курение, стрессы)
• Демографические (пол, возраст, этническая принадлежность)
• Социально-экономические (образование, профессия, семейное положение)
• Наследственная предрасположенность

Эти причины, определяющие развитие ожирения, действуют, как правило, в сочетании друг с другом, однако главным определяющим фактором является избыточная калорийность питания в сочетании с малоподвижным образом жизни у лиц с наследственной предрасположенностью. В основе патогенеза ожирения лежит нарушение равновесия между поступлением энергии и ее затратами. У человека индивидуальный расход энергии зависит от трех факторов. Первый – основной обмен, соответствующий затратам энергии на поддержание основных физиологических функций в стандартных условиях. Второй – фактор специфически-динамическое действие пищи (термогенный эффект), составляющее около 5–10% общей затраты энергии и связанное с дополнительным расходом энергии на пищеварение. Третий фактор – физическая активность, обеспечивающая наибольший расход энергии. Поступление избытка энергии обусловлено избыточной калорийностью пищи с преобладанием в рационе жиров при нарушенном суточном ритме питания.

В настоящий момент появляется много новых научных данных о патогенетических механизмах развития ожирения. Изучаются как центральные механизмы регуляции потребления и расхода энергии, так и влияние непосредственно самой жировой ткани на развитие и прогрессирование ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Прогресс в изучении биологии адипоцита позволяет считать жировую ткань не пассивным депо энергии, а важным эндокринным органом, играющим ключевую роль в энергетическом гомеостазе. В ней синтезируется большое количество биологически активных веществ (адипоцитокинов), которые рассматриваются в качестве возможных медиаторов метаболических нарушений и эндотелиальной дисфункции.

Наиболее значимыми из заболеваний, ассоциированных с ожирением, являются сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа), сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические заболевания и др.

Поскольку в настоящее время лидирующее место среди причин смертности в развитых и многих развивающихся странах занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), их профилактика и лечение являются актуальной проблемой современной медицины. Показано, что ключевую роль в развитии факторов риска ССЗ (дислипидемии, артериальной гипертонии (АГ), нарушений углеводного обмена) играет абдоминальное ожирение, которое само, независимо от степени ожирения, является фактором риска развития СД 2 типа и ССЗ.

1.3 Эпидемиология

В мире, по опубликованным в 2016 г. сведениям Всемирной организации здравоохранения, более 1,9 миллиарда взрослых старше 18 лет имели избыточный вес, из них свыше 650 миллионов страдали ожирением. В России по данным на конец 2016 г. зарегистрировано 23,5 млн. лиц с ожирением [14, 103].

Одновременно с ожирением возросла частота тесно ассоциированных с ним СД 2 типа и ССЗ, представляющих собой итог прогрессирования метаболических нарушений, в том числе инсулинорезистентности, которая неразрывно связана с накоплением висцерального жира и играет ключевую роль в патогенезе сопряженных с ожирением заболеваний [14].

Ожирение и СД 2 типа представляют собой глобальную медицинскую проблему, имеющую характер пандемии и ассоциированную со значительно возрастающим риском заболеваемости и смертности. В настоящее время, по данным IDF (International Diabetes Federation), в мире насчитывается около 425 млн больных сахарным диабетом, в России (по данным Государственного регистра больных сахарным диабетом) на декабрь 2016 г. по обращаемости зарегистрировано 4,348 млн больных, из них 92% – больные СД 2 типа, при этом численность больных СД 2 типа по данным исследования NATION составляет около 8 млн. [11, 12].

Таблица 1. Классификация ожирения по ИМТ (Всемирная организация здравоохранения, 1997 г. с дополнением)

Типы массы тела	ИМТ (кг/м2) Для европеоидной популяции	ИМТ (кг/м2) Для азиатской популяции	Риск сопутствующих заболеваний
Нормальная масса тела	18,5–24,9	18,5–22,9	Средний для популяции
Избыточная масса тела	25,0–29,9	23,0–27,4	Повышенный
Ожирение I степени	30,0–34,9	27,5–32,4	Высокий
Ожирение II степени	35,0–39,9	32,5–37,4	Очень высокий
Ожирение III степени	Более 40,0	Более 37,5	Чрезвычайно высокий

1.

4 Кодирование по МКБ-10

E66.0 – Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов

E66.2 – Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией

E66.8 – Другие формы ожирения

E66.9 – Ожирение неуточненное

Е11 – инсулиннезависимый сахарный диабет

1.5 Классификация

В настоящее время для диагностики ожирения и его степени используИМТ не используется для диагностики ожирения в следующих ситуациях:

• У детей с не закончившимся периодом роста;
• У пожилых лиц вследствие развития саркопении ;
• У спортсменов и лиц с очень развитой мускулатурой;
• У беременных женщин.

Существует также и этиопатогенетическая классификация ожирения.

1. Экзогенно-конституциональное (первичное) ожирение

1.1. гиноидное

1.2. андроидное (абдоминальное, висцеральное)

2. Симптоматическое (вторичное) ожирение

2.1. с установленным генетическим дефектом

2. 2. церебральное

2.2.1. опухоли гипофиза

2.2.2. диссеминация системных поражений, инфекционные заболевания

2.2.3. на фоне психических заболеваний

2.3. эндокринное

2.3.1. гипотиреоидное

2.3.2. гипоовариальное

2.3.3. заболевания гипоталамо-гипофизарной системы

2.3.4. заболевания надпочечников

2.4. ятрогенное

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Диапазон жалоб при ожирении достаточно велик: от тучности как эстетической проблемы до характерных проявлений часто сопутствующих ожирению заболеваний (СД 2 типа, ишемической болезни сердца (ИБС) и т.д.). На первом этапе осмотра пациента с ожирением оценивается выраженность и характер ожирения (абдоминальное, гиноидное или смешанное). Для анализа характера питания и пищевого поведения больного предлагают заполнить дневник питания с подробным учетом съедаемой за день пищи. Большое значение имеет также оценка физической активности пациента.

2.2 Физикальное обследование

Исходно измеряется вес, рост, окружность талии, рассчитывается ИМТ.

На втором этапе осмотр прежде всего направлен на оценку клинических проявлений заболеваний, при которых ожирение является одним из симптомов, т.е. ведется поиск вторичных форм ожирения (гипотиреоз, гиперкортицизм и др.).

Ожирение часто сопровождается синдромом поликистозных яичников, который проявляется гирсутизмом, олиго- и опсоменореей, бесплодием. Необходима активная оценка симптомов сопряженных с ожирением заболеваний, таких как ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз, СД 2 типа, желчнокаменная болезнь, остеоартроз, нарушение пуринового обмена, венозная недостаточность и др.

Одним из осложнений ожирения является формирование правожелудочковой недостаточности вследствие легочной гипертензии с гиповентиляцией, сонливостью днем и синдромом обструктивного апноэ во сне, вторичной полицитемией и артериальной гипертензией.

2.3 Лабораторная диагностика

Всем пациентам с МО рекомендуется пройти обследование для выявления причин и осложнений ожирения. С учетом результатов обследования должно быть проведено совместное с пациентом обсуждение дальнейшей тактики лечения [16–17]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 3). Стандартный алгоритм лабораторной диагностики при морбидном ожирении включает следующий комплекс определений [16–17]:

• липидный спектр крови (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ)
• оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ) у лиц без установленного диагноза СД 2 типа
• гликированный гемоглобин (HbA1c)
• аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспарагинаминотрансфераза (АСТ), гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТ)
• мочевая кислота
• креатинин, мочевина
• тиреотропный гормон (ТТГ)
• оценка суточной экскреции кортизола с мочой, или ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, или оценка уровня кортизола в слюне.
• общий и ионизированный кальций, 25-гидрокси-витамин D (25(OH)D) и паратиреоидный гормон (ПТГ) Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 3)

Комментарии: Всем пациентам должно быть проведено обследование для выявления нарушений углеводного обмена – нарушенной гликемии натощак, нарушения толерантности к глюкозе и СД 2 типа – в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая, при необходимости, ОГТТ. При наличии СД 2 типа по возможности должна быть достигнута его компенсация.

У всех пациентов должна быть оценена функция щитовидной железы (определение уровня ТТГ). При наличии дисфункции щитовидной железы должна быть достигнута ее компенсация [16–17].

У всех пациентов следует исключить гиперкортицизм одним из вышеперечисленных методов.

Всем пациентам рекомендовано определение вышеуказанных показателей обмена кальция и витамина D, исключения вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) и коррекции вышеуказанных нарушений на этапе подготовки к бариатрической операции [16–17].

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендуется включить в рутинное кардиологическое обследование пациента с МО [18–19]:

• измерение артериального давления (АД), при необходимости – суточное мониторирование АД
• электрокардиография (ЭКГ)
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки
• допплер-эхокардиография с исследованием характеристик трансмитрального потока крови и оценкой локальной кинетики миокарда
• холтеровское мониторирование ЭКГ
• при подозрении на ИБС – стресс-тест, при физической невозможности выполнения пациентом нагрузочной пробы показана фармакологическая стресс-эхокардиография с добутамином.
• дуплексное сканирование вен нижних конечностей

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 3)

Комментарии: Всем пациентам должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска ССЗ, риска оперативного вмешательства и оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы. Алгоритм обследования определяется индивидуально. ЭКГ необходима, чтобы исключить ишемические изменения, нарушения ритма, ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда. Холтеровское мониторирование ЭКГ – для выявления клинически значимых нарушений ритма и проводимости, в том числе диагностически значимых пауз. Для ожирения характерны гипертрофия и дилатация левого желудочка, увеличение массы сердечной мышцы, вторичное развитие диастолической и систолической дисфункции миокарда, что лежит в основе раннего формирования ХСН. У всех пациентов должно быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки для уточнения размеров сердца, его конфигурации. При морбидном ожирении морфологические изменения сердечной мышцы могут приводить к острой сердечной недостаточности, угрожающим жизни нарушениям ритма сердца. Выраженность этих изменений тесно коррелирует с длительностью и стадией ожирения [18–19]. С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия АГ, ИБС и хронической сердечной недостаточности (ХСН) [18–20]. При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности необходима оценка степени ее компенсации на основании показателей газового состава капиллярной крови (РО2 и РСО2) [18–20].

Всем пациентам с МО рекомендуется пройти обследование для уточнения изменений со стороны печени. Проведение УЗИ печени и желчевыводящих путей необходимо для диагностики желчнокаменной болезни и оценки размеров печени [16, 20]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 3)

Ночная пульсоксиметрия – неинвазивный метод измерения процентного содержания оксигемоглобина в артериальной крови (SpO2) – рекомендуется в качестве метода скрининга синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [21–24]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 2)

Комментарии: При морбидном ожирении распространённость синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) может достигать 50–98%, поэтому большинству больных необходимо провести исследования для исключения СОАС. При выявлении комплекса СОАС по данным анкетирования и циклически повторяющихся эпизодов значительного снижения сатурации крови кислородом более 4% от базальной по данным пульсоксиметрии показано проведение полисомнографии. При выявлении по данным полисомнографии СОАС средне-тяжёлого течения показано проведение неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) [21–24].

2.5 Диагностика перед хирургическим лечением

Оценку состояния пациента – кандидата на хирургическое лечение- рекомендуется проводить мультидисциплинарной группой, включающей в себя следующих специалистов, имеющих опыт работы в бариатрической хирургии: эндокринолог, хирург, терапевт/кардиолог, диетолог, психиатр, при необходимости – другие специалисты (уровень доказательности 2) [16, 40, 70–77]

Комментарий: Обследование кандидата на выполнение бариатрической операции должно предусматривать возможность консультации психиатра (с добровольного согласия на нее пациента), имеющего опыт в психопатологии ожирения. Эта консультация должна быть направлена на выявление психических расстройств, которые являются противопоказаниями к операции или могут препятствовать соблюдению программы ведения пациента после операции, включая длительный, иногда пожизненный, лабораторный контроль и медикаментозную терапию [107] (уровень доказательности 3).

Перед проведением хирургического вмешательства пациенту назначается стандартное предоперационное обследование, необходимое при проведении операций на ЖКТ. Помимо анализов и исследований, которые проводятся перед обычными полостными операциями, иногда требуются дополнительные исследования:

• С-пептид базальный
• Денситометрия
• Измерение основного обмена пациента [16]

3. Консервативное лечение

Целью консервативного лечения ожирения является снижение массы тела на 5–10 % за 3–6 месяцев терапии и удержание результата в течение года, что позволяет уменьшить риски для здоровья, улучшить течения заболеваний, ассоциированных с ожирением.

3.1 Немедикаментозная терапия

Изменение образа жизни посредством коррекции питания и расширения объема физических нагрузок являются основой в лечении ожирения и рекомендуется как первый и постоянный этап лечения ожирения [1, 4, 16, 17] Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Комментарии: Для большинства пациентов, страдающих морбидным ожирением, изменение питания на длительный период времени представляет невыполнимую задачу. Снижение калорийности питания на 500–1000 ккал в сутки от расчетного приводит к уменьшению массы тела на 0,5–1,0 кг в неделю. Такие темпы снижения массы тела сохраняются в течение 3–6 месяцев. В дальнейшем умеренное снижение массы тела приводит к уменьшению энергозатрат на 16 ккал/кг в сутки у мужчин и на 12 ккал/кг в сутки у женщин за счет уменьшения тощей массы, в результате чего потеря массы тела приостанавливается [5, 25].

Физическая активность рекомендуется как неотъемлемая часть лечения ожирения и поддержания достигнутой в процессе лечения массы тела [17, 26, 27].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Комментарии: Для ряда пациентов расширение режима физической активности невозможно в связи с наличием патологии опорно-двигательного аппарата и/или сердечной и дыхательной недостаточности.

3.2 Медикаментозная терапия

Назначение фармакологических препаратов для лечения ожирения рекомендуется при ИМТ ≥30 кг/м2 или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27–29,9 кг/м2. [17, 32, 33]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Комментарии: В настоящее время на территории Российской федерации зарегистрированы следующие препараты для лечения ожирения:

Орлистат (ингибитор кишечной липазы) – препарат периферического действия, оказывающий терапевтическое воздействие в пределах ЖКТ и не обладающий системными эффектами. Являясь специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечных липаз, орлистат препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела.

Орлистат уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, таким образом снижая растворимость и последующее всасывание холестерина, способствуя снижению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы тела. Оптимальной дозой препарата является 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже часа после нее. Если прием пищи пропускают или пища не содержит жира, то прием препарата также можно пропустить. Разрешенная максимальная длительность лечения составляет 4 года [34]. Применение орлистата у больных ожирением, в том числе морбидным, позволяет существенно улучшить профиль факторов риска СД 2 типа, сердечно-сосудистых и других заболеваний, ассоциированных с ожирением, что может благоприятно повлиять на прогноз жизни у этой категории больных. Мета-анализ рандомизированных, плацебо контролируемых исследований продолжительностью от 1 года до 4 лет показал, что терапия орлистатом за вычетом эффекта плацебо позволяет добиться дополнительного уменьшения массы тела менее чем на 5 кг [35–37]. На фоне снижения массы тела отмечается улучшение ряда метаболических и биохимических показателей, являющихся факторами риска заболеваний, ассоциированных с ожирением. Однако, результаты обсервационных исследований не подтверждают, что целенаправленное снижение массы тела, в том числе у лиц, страдающих ожирением, сопровождается снижением смертности от ССЗ и общей смертности [38]. Данных, позволяющих судить о влиянии орлистата на общую смертность или смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, в настоящее время нет.

Сибутрамин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина и, в меньшей степени, допамина, в синапсах центральной нервной системы) – препарат для лечения ожирения с двойным механизмом действия: с одной стороны, он ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, с другой стороны – увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии.

В качестве начальной дозы сибутрамин назначают по 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг при условии его хорошей переносимости. Если по прошествии следующего месяца масса тела уменьшилась менее чем на 2 кг, или за 3 месяца приема менее чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. Препарат не может быть назначен пациентам с неконтролируемой АГ, ИБС, декомпенсированной сердечной недостаточностью, нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), при тяжелых поражениях печени и почек, которые часто встречаются при МО, в случае одновременного приема или спустя менее 2 недель после отмены ингибиторов моноаминооксидазы или других препаратов, действующих на ЦНС (в т.ч. антидепрессантов). Такие побочные действия, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения, имеют преходящий характер и, как правило, не требуют отмены терапии. Лечение МО сибутрамином требует обязательного врачебного наблюдения. Контроль АД и пульса необходим у всех больных до начала лечения, далее с 1-го по 3-й месяц лечения – каждые 2 недели, с 4-го по 6-й месяц – ежемесячно, с 6-го по 12-й месяц – каждые 3 месяца. Препарат отменяют при учащении пульса более чем на 10 уд. в минуту, повышении АД более чем на 10 мм рт. ст., а также в случае, если оно превышает 140/90 мм рт. ст. при ранее компенсированной АГ, если прогрессирует одышка, боли в груди или отеки суставов. Предиктором успешного снижения и долговременного удержания массы тела является потеря более 2 кг за первые месяц лечения или более 5% от исходной массы за 3 месяца. Женщины, по сравнению с мужчинами, чаще худеют успешнее, особенно в молодом возрасте. Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения веса можно ожидать. Наличие же сопутствующих морбидному ожирению заболеваний предопределяет медленную потерю веса [39, 40].

Лираглутид – аналог человеческого глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1), устойчивый к дипептидилпептидазе-4, является физиологическим регулятором аппетита и потребления пищи. Лираглутид регулирует аппетит с помощью усиления чувства наполнения желудка и насыщения, одновременно ослабляя чувство голода и уменьшая предполагаемое потребление пищи. Лираглутид стимулирует секрецию инсулина и уменьшает неоправданно высокую секрецию глюкагона глюкозозависимым образом, а также улучшает функцию бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к снижению концентрации глюкозы натощак и после приема пищи. Механизм снижения концентрации глюкозы также включает небольшую задержку опорожнения желудка. Препарат вводят подкожно 1 раз в сутки в дозе 3 мг. Лираглутид не увеличивает 24-часовой расход энергии [41].

При морбидном ожирении (МО) эффективность консервативной терапии составляет всего 5–10%. До 60% пациентов не могут удержать сниженную массу тела в течение 5 лет наблюдения. Одной из основных причин этого является несоблюдение пациентами необходимых рекомендаций по питанию и нежелание менять годами и десятилетиями складывавшиеся стереотипы пищевого поведения.

4.

Хирургические методы лечения

Во всем мире в последние десятилетия стали широко применяться хирургические методы лечения тяжёлых форм ожирения (бариатрическая хирургия). По современным представлениям, цель бариатрической хирургии – не просто уменьшить вес пациента, но также добиться благоприятных метаболических эффектов (нормализация гликемии, липидного обмена). В этой связи большинство современных бариатрических вмешательств объединяются термином «метаболическая хирургия» [47–49].

Бариатрическая/метаболическая хирургия в настоящее время является самым эффективным способом в борьбе с ожирением, существенно сокращает как частоту развития сопутствующих ожирению заболеваний, так и смертность больных. Кроме того, она позволяет существенно снизить финансовые затраты на лечение сопутствующих ожирению заболеваний [10–13].

4.1 Показания к хирургическому лечению

Показания к хирургическому лечению возникают при отсутствии достижения цели терапии после нескольких попыток консервативного лечения ожирения или при наличии противопоказаний к медикаментозному лечению ожирения.

Бариатрические/метаболические операции показаны пациентам со следующими характеристиками:

1. С ИМТ более 40 кг/м2 [14, 20, 29, 30]
2. С ИМТ 35–40 кг/м2 при наличии сопутствующих ожирению заболеваний, при которых следует ожидать улучшения по мере снижения массы тела (сахарный диабет 2 типа, заболевания сердечно-сосудистой системы, поражение суставов, СОАС) [14, 20, 29–31]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень доказательности 1)

Комментарии: Показания к проведению бариатрических операций при ИМТ >40 кг/м2 основаны на результатах многочисленных исследований, с наиболее высоким уровнем доказательности. Преимущества хирургического лечения при ИМТ выше 35 кг/м2 у пациентов, не имеющих противопоказаний к оперативному лечению, были продемонстрированы в отношении ремиссии СД 2 типа, смертности, стойкой потери массы тела [104].

Потеря веса, достигнутая посредством интенсивного лечения непосредственно во время подготовки к бариатрической операции, и снижение ИМТ ниже 35 кг/м2 не является противопоказанием для операции. Бариатрическая хирургия также показана тем пациентам, которым удалось снизить вес консервативными методиками, но они не смогли долгосрочно удерживать полученный результат и начали вновь набирать вес (даже в случае, если ИМТ не достиг 35 кг/м2) [20, 38]. Уровень доказательности 2.

У пациентов старше 60 лет показания к оперативному лечению рекомендуется рассматривать индивидуально. Важно помнить, что основная цель бариатрической хирургии в таких случаях – улучшить качество жизни [20].

4.2 Противопоказания к бариатрической хирургии

Противопоказаниями к хирургическому лечению ожирения являются [16, 17, 20]:

• обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Операция может проводиться после проведения курса противоязвенной терапии и подтверждения заживления эрозий/язв после проведенного лечения
• беременность
• онкологические заболевания, продолжительность ремиссии которых после лечения составляет менее 5 лет
• психические расстройства: тяжелые депрессии, психозы (в том числе, хронические), злоупотребление психоактивными веществами (алкоголем, наркотическими и иными психотропными), некоторые виды расстройств личности (психопатий).
• заболевания, угрожающие жизни в ближайшее время, тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (ХСН III–IV функциональных классов, печеночная, почечная недостаточность и др.).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4)

Относительные противопоказания к бариатрической/метаболической хирургии [16, 17, 20]:

• отсутствие попыток консервативного лечения ожирения до операции
• отсутствие надлежащей дисциплины пациента и возможности участия в длительном послеоперационном наблюдении (комплаентность)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4)

4.3 Условия для выполнения бариатрических/метаболических операций

Решение о выполнении бариатрической операции должно приниматься совместно пациентом и мультидисциплинарной командой врачей, с тщательной оценкой соотношения возможной пользы и риска у конкретного больного. Перед получением информированного согласия на бариатрическую операцию пациенту должна быть предоставлена письменная информация, которая на доступном пациенту языке полно, всесторонне и объективно освещает возможные положительные и отрицательные эффекты предстоящего вмешательства, необходимость последующего пожизненного клинического и лабораторного мониторинга и соответствующей медикаментозной терапии (в зависимости от типа вмешательства). Уровень доказательности D.

Мультидисциплинарная команда для периоперационного и последующего ведения больных морбидным ожирением должна включать эндокринолога, хирурга, терапевта/кардиолога, диетолога, психиатра, при необходимости – других специалистов. Уровень доказательности D.

Возможности послеоперационного обследования (хирургического и общемедицинского) должны быть предоставлены всем пациентам, и такие возможности лучше реализовывать в условиях многопрофильных клиник. Вне зависимости от статуса учреждения, является обязательным наличие специального диагностического и операционного оборудования, адаптированного к работе с тучными пациентами, а также лабораторий, отделения интенсивной терапии, специально подготовленных анестезиологов, необходимых консультантов и осуществление пожизненного контроля за оперированными пациентами с ведением детализированной базы данных об оперированных пациентах.

Бариатрические операции могут проводиться квалифицированными специалистами, прошедшими специальное обучение и подготовку в медицинских учреждениях, оснащенных необходимым оборудованием, службами и лабораториями. Уровень доказательности 4.

4.4 Метаболическая хирургия при сахарном диабете 2 типа

Бариатрическая/метаболическая хирургия позволила впервые сформулировать термин «ремиссия СД 2 типа». Метаболическая хирургия подтвердила свою эффективность в лечении пациентов с СД 2 типа, превышающую возможности традиционной консервативной терапии (уровень доказательности 1) [53–59]. Доказано, что после операции у пациентов с ИМТ больше 35 кг/м2 функция бета-клеток поджелудочной железы улучшается (уровень доказательности 1) [114–116].

Показания к бариатрической операции у пациентов с СД 2 типа и ИМТ 30–35 кг/м2 определяются индивидуально. Есть данные, что бариатрическая операция в этом случае дает положительные результаты (уровень доказательности 2) [105, 117–126].

Комментарий: Частота достижения и длительность ремиссии сахарного диабета 2 типа зависит от типа бариатрической операции (наибольшей эффективностью обладают шунтирующие операции). Для прогнозирования вероятности развития ремиссии СД 2 необходимо предоперационное определение базального С-пептида. В послеоперационном периоде обычно снижается или полностью исчезает потребность в сахароснижающей терапии. Тем не менее, пациент нуждается в пожизненном наблюдении эндокринологом для оценки компенсации гликемии и отсутствия синдрома мальабсорбции.

4.5 Предоперационная подготовка больных

• Всем больным рекомендуется гипокалорийное питание и регулярные физические нагрузки, интенсивность которых определяется сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Целесообразно назначение медикаментозной терапии ожирения с учетом возможных противопоказаний к приему лекарственных препаратов [16, 17, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3)
• Многим пациентам, в особенности, страдающим сверхожирением (ИМТ >50 кг/м2), при наличии у них факторов высокого хирургического и анестезиологического риска рекомендуется предоперационная подготовка с целью снижения массы тела перед предстоящей операцией, коррекции вентиляционных и гемодинамических нарушений, компенсации обменных и метаболических нарушений. Этапом предоперацонной подготовки может быть установка внутрижелудочного баллона [16, 17, 20]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3)
• При наличии у пациента СД 2 типа желательно достижение индивидуального целевого уровня HbA1c [15,65,66], хотя не у всех пациентов этого удается добиться. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)
• Рекомендуется оценка состояния глубоких вен нижних конечностей методом ультразвуковой доплерометрии [67]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1).
• Женщинам репродуктивного возраста рекомендуется использование контрацепции на этапе подготовки к операции и в течение 12–24 месяцев после операции [67]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3)
• Проведение гастроскопии и скрининг на H.рylori рекомендуются для назначения превентивной терапии [68]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень доказательности 3)

Принципы диетотерапии на этапе подготовки к операции изложены в Приложении 2.

4.6 Виды бариатрических операций

Наиболее часто выполняемыми бариатрическими операциями, отдаленные результаты которых хорошо изучены, а эффективность в отношении потери массы тела и влияние на метаболические показатели подтверждены многочисленными исследованиями с высоким уровнем доказательности, являются лапароскопическое регулируемое бандажирование, продольная резекция желудка, гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование с выключением двенадцатиперстной кишки [13, 16, 20].

К более новым технологиям, получившим широкое распространение в течение последних 5 лет относятся: гастропликация, минигастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с единственным дуодено-илеоанастомозом (модификация SADI), установка шунтирующих систем в просвет 12-перстной кишки.

Продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка (ПРЖ, Sleeve Gastrectomy) – удаление при помощи хирургических сшивателей большей части желудка в продольном направлении, расположенной в зоне большой кривизны с сохранением кардиального сфинктера и привратника и формированием узкой желудочной трубки объемом 60–150 мл, расположенной вдоль малой кривизны.

Желудочное шунтирование (гастрошунтирование, ГШ, Roux-en-Y- Gastric Bypass) предусматривает полную изоляцию в кардиальном отделе желудка, при помощи хирургических сшивателей малого желудка объемом до 20–30 мл. Формирование анастомоза малой части желудка непосредственно с тонкой кишкой, выключенной по Ру. При желудочном шунтировании производится выключение из пассажа пищи большей части желудка, 12-перстной и начального отдела тощей кишки. В зависимости от длины выключаемого сегмента тонкой кишки ГШ может выполняться в стандартном варианте, на длинной петле, и очень длинной петле (дистальное ГШ), выключенной по Ру. Малая часть желудка для усиления рестриктивного компонента может укрепляться (но не обязательно) лентой либо силиконовым кольцом.

Мини – гастрошунтирование (Mini- Gastric Bypass, Omega-loop Gastric Bypass) является одной из разновидностей желудочного шунтирования. Из желудка формируется узкая продольная трубка от угла желудка до угла Гиса, формируется один анастомоз между сформированной желудочной трубкой и тонкой кишкой обычно на расстоянии 200–250 см от связки Трейтца.

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) в модификации Scopinaro. Производится дистальная субтотальная резекция желудка, а также дозированная реконструкция тонкой кишки с целью достижения селективной малабсорбции жиров и сложных углеводов. При этом накладывается гастроилеоанастомоз. Длина общей петли, т.е. отрезка кишки, где пища смешивается с важнейшими пищеварительными соками, составляет от 50 до 150 см, длина алиментарной петли должна быть не менее 200 см.

Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с выключением двенадцатиперстной кишки (Biliopancreatic Diversion/Duodenal Switch). Операция включает в себя продольную резекцию желудка с использованием хирургических сшивателей и сохранением кардиального сфинктера и привратника и оставлением культи желудка объемом 100–300 мл. Из пассажа пищи выключается основная часть 12-перстной кишки, а также практически вся тощая кишка. Накладывается анастомоз начального отдела 12-перстной кишки с подвздошной кишкой и межкишечный анастомоз по Ру. Тонкая кишка таким образом разделяется на 3 сегмента (алиментарную петлю длиной 200–250 см, общую петлю (длиной 50–120 см) и билиопанкреатическую петлю (остальной сегмент тонкой кишки). При этой операции присутствуют как рестриктивный, так и малабсорбтивный компоненты.

Билиопанкреатическое шунтирование (отведение) с единственным дуодено-илеоанастомозом (модификация SADI) Модификация билиопанкреатического отведения с выключением двенадцатиперстной кишки. Операция включает в себя ПРЖ и предусматривает наложение дуоденоилеоанастомоза между начальным отделом 12-перстной кишки и подвздошной кишкой в 250–300 см от илеоцекального угла.

Регулируемое бандажирование желудка (в зарубежной литературе Gastric Banding) предусматривает разделение желудка на две части по типу “песочных часов” с формированием в субкардии малой, верхней части желудка объемом 10–15 мл. Это достигается при помощи специальных регулируемых манжет, позволяющих путем инъекционного заполнения или опорожнения варьировать диаметр соустья между частями желудка и, следовательно, снижение МТ [111]. Число выполняемых в мире операций БЖ имеет четкую тенденцию к уменьшению.

Гастропликация (Gastric Plication) Операция связана с уменьшением объёма желудка пациента за счёт инвагинации (вворачивания) в его просвет части стенки желудка в области большой кривизны. Выполняется чаще всего лапароскопическим путем. Хотя эффект снижения массы тела сопоставим с продольной резекцией желудка, в настоящее время не существует достаточного количества данных о долгосрочной эффективности процедуры (уровень доказательности 2) [127–131]. Гастропликация может применяться как повторная операция и в тех случаях, если ранее объем желудка был уменьшен в результате продольной резекции желудка или другого варианта рестриктивной операции

Установка внутрижелудочного баллона (в зарубежной литературе – intragastric balloons) – эндоскопическая процедура имплантации в желудок специально разработанного силиконового баллона, как правило, заполняемого жидкостью. Наличие баллона в желудке способствует уменьшению количества употребляемой пищи, в результате чего происходит снижение массы тела. Современные виды баллонов рассчитаны на применение сроком до 6 месяцев, после чего имплант должен быть удален. Методика может применяться как составной элемент консервативного лечения больных ожирением, а также для предоперационного снижения массы тела.

В настоящее время не существует точных критериев для назначения определенному пациенту того или иного вида операции. Пациент участвует в выборе операции вместе с врачом. Лапароскопический доступ при бариатрических операциях более предпочтителен (уровень доказательности 1) [69], однако бариатрические операции могут выполняться и в “открытом” варианте.

Не рекомендуется применение абдоминопластики и липосакции для лечения морбидного ожирения. Эти вмешательства могут являться последующим этапом косметического хирургического лечения по мере снижения и стабилизации массы тела [16, 20]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень доказательности 2).

Механизмы действия, функциональная обратимость, эффективность и безопасность бариатрических операций представлены в Таблицах 2 и 3 Приложения 2.

5 Наблюдение и терапия после оперативного лечения

5.1 Ранний послеоперационный период

• Рекомендуется уделить особое внимание профилактике тромбоэмболических осложнений (активизация больных с первых часов после операции, назначение низкомолекулярных гепаринов, эластическая компрессия нижних конечностей) [16, 20, 67]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4).
• Всем пациентам, перенесшим бариатрические операции, за исключением установки внутрижелудочных баллонов, рекомендуется назначение превентивной антибиотикотерапии [70]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень доказательности 3).
• На этапе хирургического лечения и в раннем послеоперационном периоде рекомендуется проводить профилактику рабдомиолиза (длительного раздавливания тканей) и острой почечной недостаточности (ранняя активизация, при необходимости определение креатинфосфокиназы (КФК) в крови, контроль мочеотделения, контроль уровня креатинина в крови) [71, 72]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4).
• Пациентам, страдающих СД 2 типа, в первые дни после операции рекомендуется частый контроль гликемии, при необходимости назначение инсулинотерапии [65, 66]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень доказательности 1).
• Рекомендуется обеспечить пациентов письменными инструкциями в отношении пищевого режима после операции [16,20]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4).
• С целью профилактики постоперационных осложнений, вызванных применением миорелаксантов (рокурония), в том числе со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, остаточной и повторной кураризации рекомендовано использование селективного антидота рокурония – сугаммадекса. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2) [137–140].

Этапы послеоперационной диетотерапии изложены в Приложении 2.

5.2 Отдаленный период после оперативного лечения

• Пациентам, перенесшим бариатрические операции, рекомендуется пожизненно находиться под наблюдением полипрофессиональной команды, имеющей опыт лечения ожирения, а также понимание медицинских, психологических и психиатрических последствий бариатрических операций [16, 20]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4).
• Рекомендуется использование реестра (базы данных) пациентов, перенесших бариатрические операции, для организации их активного диспансерного наблюдения, лабораторного контроля и превентивной терапии, а также оценки отдаленной эффективности и безопасности хирургии морбидного ожирения [16, 20]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4).
• Рекомендуется потребление белка не ниже 60–120 г/сутки, в зависимости от типа операции. При недостаточном потреблении белков рекомендуется дополнительное назначение энтеральных белковых смесей, а в отдельных случаях – парентеральное назначение белковых препаратов [16, 20, 83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1).
• Нормализация уровня гемоглобина после перенесенной операции обычно происходит в течение 3 месяцев. Оценку показателей обмена железа и витамина В12 рекомендуется проводить спустя 3–6 месяцев после операции и в дальнейшем ежегодно [16, 20, 83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1).
• У больных СД 2 типа после хирургического вмешательства вопрос об отмене/снижении дозы пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина рекомендуется решать в индивидуальном порядке. Пациентам, у которых после операции гликемия не снижается до целевых показателей, рекомендуется продолжение соответствующей терапии [65, 66]. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень доказательности 1).
• С целью своевременной диагностики гипогликемических состояний уровень постпрандиальной гликемии рекомендуется оценивать через 6 месяцев после операции. Возникновение постпрандиальной гипогликемии у пациентов, перенесших ГШ и БПШ, наиболее вероятно в рамках дэмпинг-синдрома. При демпинг синдроме эффективным является отказ от легкоусвояемых углеводов. [132–136]. В редких случаях причиной гипогликемических состояний у оперированных пациентов может быть островково-клеточная гипертрофия и гиперплазия, развивающаяся вследствие повышенной продукции ГПП-1 [79, 80]. В случае появления признаков гипогликемии, необходимо их лабораторное подтверждение, а затем – соответствующее обследование и лечение. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4).
• Определение уровней ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ для решения вопроса о возобновлении гиполипидемической терапии рекомендуется проводить не ранее, чем через 6 месяцев после оперативного вмешательства [77, 78]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4).
• Всем пациентам после бариатрических операций, особенно после шунтирующих операций (ГШ и БПШ), рекомендуется пожизненный прием комплекса витаминов и микроэлементов [16, 20, 83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1).

Комментарии: Рестриктивные операции не влияют на процесс всасывания в кишечнике и поэтому в меньшей степени сопровождаются дефицитом микронутриентов. Несмотря на рекомендованный прием стандартных поливитаминных препаратов, более чем 60% больных после шунтирующих операций требуется дополнительное назначение одной или нескольких специфических добавок. Наиболее частыми проявлениями витаминной и микронутриентной недостаточности являются: дефицит витамина В12, железа, фолиевой кислоты, дефицит кальция, витамина D, тиамина, меди и цинка [84–86].

Клинические симптомы и методы коррекции витаминной и микроэлементной недостаточности суммированы в Таблице 4 (Приложение 3).

• Для профилактики нарушений обмена кальция всем больным на 7-е–10-е сутки после шунтирующих операций рекомендуется назначить 1500–1800 мг алиментарного кальция и 1000–3000 МЕ витамина D в сутки [16, 20, 83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1).
• Исследование показателей обмена кальция и уровня 25(OH)D рекомендуется провести спустя 6 месяцев после операции с целью коррекции терапии [16, 20, 83]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Комментарии: Еще до проведения бариатрических вмешательств, большинство пациентов с морбидным ожирением имеют дефицит витамина D и вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ), которые могут усугубиться после оперативного лечения и, при отсутствии должной коррекции, привести к тяжелым нарушениям кальциево-фосфорного обмена [87–99].

Обследование на предмет исключения ВГПТ должно быть проведено через 6 месяцев после ГШ и БПШ. При развитии ВГПТ к терапии может быть добавлен α-кальцидол, доза которого титруется под контролем уровня кальция, фосфора и ПТГ. Если же пациент не получает препараты кальция и витамина D, получает их в недостаточных дозах или принимает нерегулярно, то первым шагом в лечении ВГПТ может стать регулярное восполнение дефицита алиментарного кальция и назначение адекватной дозы витамина D [16, 20, 83, 93, 94].

• Всем пациентам рекомендован прием фолиевой кислоты в дозе 800 мкг/сут, железа не менее 80 мг в день, витамина В12 в дозе не менее 350 мкг/сут перорально, тиамина (при необходимости) [100–102]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1)

Комментарии: Для своевременной диагностики возможных метаболических осложнений всем пациентам без исключения, перенесшим любые бариатрические операции, рекомендуется через 3 месяца после операции выполнять развернутый общий клинический анализ крови, определять уровень глюкозы, липидов, HbA1c; каждые 6 месяцев в первые 3 года, а затем ежегодно пожизненно проводятся развернутый общий клинический анализ крови, полный биохимический анализ крови, определение липидов, уровней ферритина, цинка, меди, магния, 25(OH)D, фолиевой кислоты, тиамина (В1), цианокобаламина (В12) в крови, суточной кальциурии и щелочной фосфатазы (при повышении – с ее фракциями) [16, 20, 83].

По показаниям должен проводиться дополнительный лабораторный контроль [16, 20, 83]:

— при нарушениях зрения – определение витаминов А, Е и В1,

— при повышенной кровоточивости – развернутый общий клинический анализ крови, определение протромбинового времени и международного нормализованного отношения (МНО),

— при развитии рефрактерного к терапии дефицита витамина D – определение ПТГ, остеокальцина, N-телопептида и остеоденситометрия,

— при появлении неврологических симптомов и жалоб – определение витаминов В1, В12, Е и ниацина, а также меди в крови,

— при анемии – определение ферритина, витаминов В12, А и Е, фолиевой кислоты, цинка и меди.

• Через 2 года после ГШ и БПШ рекомендуется проведение остеоденситометрии. При наличии остеопороза (Т-критерий -2.5) рекомендуется назначить лечение [95, 96]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень доказательности 1).

Комментарии: Препараты для лечения остеопороза могут быть назначены при условии нормальной обеспеченности кальцием и витамином D (нормальные уровни общего и ионизированного кальция, фосфора, 25(ОН)D в крови). При назначении бисфосфонатов методом выбора является в/в введение во избежание неадекватной абсорбции и язвенных и эрозивных поражений в области анастомозов [97–99].

• При изначально неадекватной потере массы тела, либо восстановлении массы тела после ее первоначального снижения, рекомендуется информировать пациентов о возможности дополнительных манипуляций и выполнения повторных операций [75, 76]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4).
• Пациенток детородного возраста рекомендуется предупреждать о наличии противопоказаний к беременности в период интенсивного снижения массы тела, продолжающийся в течение 2 лет после операции. Исключением является операция бандажирования желудка, так как при беременности возможно регулирование бандажа [81, 82]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4).
• Пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна, которым проводится лечение методом неинвазивной вентиляции лёгких в режиме постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР), рекомендуется регулярное врачебное наблюдение. После значимого снижения массы тела (≥10% от исходной) рекомендуется проведение полисомнографического обследования для оценки необходимости продолжения СРАР терапии и оптимизации лечебного давления [21–24]. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень доказательности 4).

Финансирование работы. Проект рекомендаций был разработан без какой-либо финансовой поддержки. Внешние источники финансирования и поддержки отсутствовали. Гонорары или другие компенсации не выплачивались.

Рекомендации утверждены на VIII (XXV) Всероссийском диабетологическом конгрессе с международным участием «Сахарный диабет – пандемия XXI века», прошедшем 28.02.2018–03.03.2018.

Конфликт интересов. Все члены рабочей группы, занимавшейся разработкой и рецензированием проекта рекомендаций по лечению морбидного ожирения у взрослых, декларируют полное отсутствие конфликта интересов. Авторы несут ответственность за содержание и написание данной статьи.

Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Эндокринологи 14. 01.02
2. Терапевты 31.08.49
3. Врачи общей практики 31.08.54
4. Хирурги

Настоящие клинические рекомендации разработаны группой российских ученых, специалистов в различных областях клинической медицины, занимающихся лечением пациентов с морбидным ожирением. В состав Согласительной комиссии вошли представители различных лечебных и научно-исследовательских учреждений Российской Федерации.

Каждый раздел рекомендаций основан на данных научной литературы, проанализированных экспертами с позиций доказательной медицины. Вся представленная в Клинических рекомендациях информация оценивалась в соответствии с общепринятыми уровнями доказательности.

Уровни доказательности, принятые при разработке данных рекомендаций

1. Мета-анализ или систематический обзор рандомизированных контролируемых клинических исследований (РКИ), крупные РКИ с большой статистической мощностью
2. Проспективные контролируемые исследования, систематические обзоры когортных исследований, крупные когортные исследования или исследования случай-контроль
3. Когортные исследования, исследования случай-контроль, ретроспективные или обсервационные исследования
4. Описания серии случаев, мнения экспертов, неконтролируемые исследования

Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности	Описание
A	Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)
B	Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)
C	Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)
D	Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском. Рекомендация основана на мнении экспертов или мнении согласительной экспертной комиссии

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 5 лет.

Общие принципы диетотерапии на этапе подготовки к операции

• Распределение суточной калорийности на 3 основных и 2 промежуточных приема пищи.
• Для каждого приема пищи выделять не менее 30–45 минут.
• Прием жидкости отделить от принятия пищи – за 30 минут до или после.
• Жидкость употреблять маленькими глотками.
• Норма потребления чистой жидкости 1400–1800 мл в сутки.
• Содержание жиров в порции не должно превышать 5 г.
• Исключить из рациона продукты с высоким содержанием сахара (> 10 г на порцию).
• Перед проглатыванием пищу разжевывать до очень жидкой консистенции.
• Исключить продукты, имеющие потенциальную способность вызывать обструкции: воздушную кукурузу, орехи, перегородки цитрусовых, хурму, семечки, изделия с цельными зернами.
• Плотную пищу нарезать очень маленькими кусочками.

Этапы послеоперационной диетотерапии

1 – 2 день после операции. Первый шаг – «чистые жидкости»

Употреблять не более 100 мл жидкости (1/2 чашки) в один прием

• Вода
• Разбавленный в 10 раз фруктовый сок
• Бульон
• Кофе без кофеина
• Жидкий кисель

3 – 21 день после операции. Второй шаг – «обогащенные жидкости»

Постепенное увеличение потребляемой жидкости до 150 мл в один прием.

Калорийность суточного рациона около 1000 ккал, потребление белка 1,5–2 г на кг массы тела

• Обезжиренные кисломолочные продукты
• Соевое молоко
• Обезжиренный несладкий йогурт
• Молочные нежирные супы
• Жидкие каши из рисовой муки, пшеничной крупы
• Сильно измельченные сезонные фрукты в виде жидких пюре
• Разведенные по схеме энтеральные смеси в виде коктейлей
• Несладкие чаи

3–6 неделя после операции. Третий шаг – «Вся еда в виде гомогенного пюре»

Объем съедаемой пищи увеличивается до 200 мл или 1 чашки. К рациону добавляются следующие измельченные продукты:

• Детские овощные и фруктовые пюре
• Детские мясные пюре из курицы и индейки
• Обезжиренные творог и творожные сыры жидкой консистенции
• Яйца
• Хумус, тофу
• Измельченные в виде пюре овощные смеси с добавлением белого мяса курицы или индейки
• Рыба нежирных сортов

7 неделя после операции и далее

Объем съедаемой пищи не 200 мл или 1 чашки, порция мясной пищи не более 60 граммов.

В рацион добавляются следующие продукты:

• Хорошо разваренные макароны, рис
• Разрешены практически все продукты, исключая жесткую говядину, сладкую и жирную пищу.
• Главное правило: белки – основная часть питания.
• Содержание углеводов в одной порции – около 30 г, за сутки – 130 г

Таблица 2. Механизм действия и функциональная обратимость бариатрических операций

Тип операции	Основной механизм действия	Функциональная обратимость операции
Эндоскопическая установка внутрижелудочных баллонов	Рестриктивный	Имеется
Регулируемое бандажирование желудка	Рестриктивный: разделение желудка на две части при помощи специальных манжет, с формированием малой верхней части желудка объемом 10–15 мл.	Имеется
Гастропликация (Gastric Plication)	Рестриктивный: формирование продольной узкой желудочной трубки путем инвагинации стенки желудка в просвет органа	Частично имеется
Продольная (вертикальная, рукавная) резекция желудка (ПРЖ)	Рестриктивный: формирование продольной узкой желудочной трубки путем удаления большей части желудка.	Отсутствует
Гастрошунтирование (ГШ), минигастрошунтирование (МГШ)	Комбинированный:
Рестриктивный – формирование малого желудка путем пересечения желудка в субкардиальном отделе. Мальабсорбтивный – шунтирование двенадцатиперстной кишки и части тонкого кишечника путем наложения гастроеюноанастомоза и/или энтеро-энтеро анастомоза.	В функциональном отношении – имеется
Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) (модификации Scopinaro, Hess-Marceau, SADI)	Комбинированный:
Рестриктивный – формирование продольной узкой желудочной трубки путем удаления большей части желудка Мальабсорбтивный – гастроилеостомия (либо дуоденоилеостомия). Тонкая кишка разделяется на 3 сегмента (алиментарную, билиопанкреатическую и общую петли)	В отношении тонкой кишки – имеется, в отношении желудка – отсутствует

Таблица 3. Эффективность и безопасность бариатрических операций

Вид операции	% потери избыточной массы тела	Частота достижения «ремиссии» СД 2 типа	Допустимая частота периоперационных осложнений*	Допустимая операционная летальность*	Основные осложнения
Бандажирование желудка (БЖ)	40–50%	27–58%	5%	0,1%	Соскальзывание манжеты, пенетрация бандажа в просвет желудка, обструкция соустья, дилатация пищевода или малого желудочка, техногенные осложнения в месте, связанные с применением импланта (смещение порта, смещение манжеты бандажа, разгерметизация системы регулировки бандажа)
Гастропликация (Gastric Plication)	45–55%	Нет исследований	5%	0,1%	Рвота, увеличение объема желудочной трубки, некроз стенки желудка, деформация желудочной трубки рецидив ожирения в отдаленные сроки
Продольная резекция желудка	55–65%				Несостоятельность швов, стеноз культи желудка, «перекрут» культи желудка, рефлюкс-эзофагит
Гастрошунтирование (ГШ), минигастрошунтирование (МГШ)	70%	42–75%	5%	1%	Несостоятельность анастомоза, внутрипросветные кровотечения, стеноз гастро-энтеро анастомоза, демпинг-синдром, язвы гастроэнтероанастомоза, внутренние грыжи
Билио-панкреатическое шунтирование (БПШ), SADI	75–90%	95%	5%	1,1%	Несостоятельность анастомоза, внутрипросветные кровотечения, диарея, метеоризм, витаминная, минеральная и белковая недостаточность (встречаются чаще при несоблюдении пациентами необходимых рекомендаций).

*при выполнении операции опытным хирургом

Таблица 4. Основные виды витаминной и микроэлементной недостаточности после БО и способы их профилактики и лечения

Вещество	Симптомы дефицита	Профилактика и терапия
Вещество	Симптомы дефицита	Профилактика и терапия
Всем пациентам пожизненно назначаются поливитамины с минералами ежедневно (1 – 2 приема) плюс:
Кальций Витамин D	Гипокальциемия, остеопороз, вторичный гиперпаратиреоз, остеомаляция, переломы, нефролитиаз	1500–1800 мг элементарного Cа в сутки
		Витамин D 1000–3000 МЕ в сутки
По показаниям (при выявлении клинических и лабораторных симптомов) назначаются:
Тиамин (витамин В1)	Болезнь бери-бери: тошнота, рвота, запоры, кардиомиопатия с сердечной недостаточностью, энцефалопатия Вернике-Корсакова	Парентерально в дозе 100 мг/сутки в течение 7–14 дней, далее или ежедневно внутрь по 10 мг
Витамин В12	Анемия, полинейропатия	≥350 мкг/сутки внутрь, или 1000 мкг/месяц в/м, или 3000 мкг каждые 6 месяцев в/м
Фолиевая кислота	Анемия, врожденные пороки развития	Женщинам детородного возраста внутрь ежедневно 400–1000 мкг/сутки
Железо	Анемия	Внутрь ежедневно (65–80 мг/сутки) или в/м по схеме
Цинк	Изменения кожи и ногтей, алопеция	Внутрь ежедневно или через день в составе поливитаминных комплексов
Медь	Анемия, нейтропения, нейропатия
Селен	Кардиомиопатия
Витамины А, Е, К	Нарушения зрения, свертывания крови	Внутрь ежедневно или в/м по схеме
Белок	Выпадение волос, отеки	60–120 г в сутки с пищей*

* После рестриктивных операций обеспечить такое суточное поступление белка с пищей непросто, что требует активного консультирования диетолога.

1. World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. 1997, Geneva:WHO http://www.who.int/nutrition/publications/obesity/WHO_TRS_894/en/

2. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am. J. Clin. Nutr. 1992;55(2 Suppl):615S-619S.

3. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults—The Evidence Report. National Institutes of Health. Obes. Res. 1998;6 Suppl 2:51S-209S.

4. Cefalu WT, Bray GA, Home PD, et al. Advances in the Science, Treatment, and Prevention of the Disease of Obesity: Reflections From aDiabetes CareEditors’ Expert Forum. Diabetes Care. 2015;38(8):1567-1582. doi: 10.2337/dc15-1081.

5. Eckel RH. Obesity: Mechanisms and Clinical Management: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.

6. Kannel WB, D’Agostino RB, Cobb JL. Effect of weight on cardiovascular disease. The American Journal of Clinical Nutrition. 1996;63(3):419S-422S. doi: 10.1093/ajcn/63.3.419.

7. Shaper AG, Wannamethee SG, Walker M. Body weight: implications for the prevention of coronary heart disease, stroke, and diabetes mellitus in a cohort study of middle aged men. BMJ. 1997;314(7090):1311-1311. doi: 10.1136/bmj.314.7090.1311.

8. Freedman DM, Ron E, Ballard-Barbash R, et al. Body mass index and all-cause mortality in a nationwide US cohort. Int. J. Obes. 2006;30(5):822-829. doi: 10.1038/sj.ijo.0803193.

9. Guh DP, Zhang W, Bansback N, et al. The incidence of co-morbidities related to obesity and overweight: A systematic review and meta-analysis. BMC Public Health. 2009;9(1). doi: 10.1186/1471-2458-9-88.

10. Lenz M, Richter T, Muhlhauser I. The morbidity and mortality associated with overweight and obesity in adulthood: a systematic review. Dtsch Arztebl Int. 2009;106(40):641-648. doi: 10.3238/arztebl.2009.0641.

11. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017. http://www.diabetesatlas.org

12. Dedov I, Shestakova M, Benedetti MM, et al. Prevalence of type 2 diabetes mellitus (T2DM) in the adult Russian population (NATION study). Diabetes Res. Clin. Pract. 2016;115:90-95. doi: 10.1016/j.diabres.2016.02.010.

13. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery. JAMA. 2004;292(14):1724. doi: 10.1001/jama.292.14.1724.

14. World Health Organization. Global Health Risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. (2009). http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/global_health_risks/en/index.html.

15. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 8-й выпуск // Сахарный диабет. – 2017. – Т. 20. – №1S. – C. 1-121. [Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY, et al. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AY. 8th edition. Diabetes mellitus. 2017;20(1S):1-121. (In Russ)] doi: 10.14341/DM20171S8

16. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update: Cosponsored by american association of clinical endocrinologists, The obesity society, and american society fo. Obesity. 2013;21(S1):S1-S27. doi: 10.1002/oby.20461.

17. Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Comprehensive Clinical Practice Guidelines for Medical Care of Patients with Obesity. Endocr. Pract. 2016;22(Supplement 3):1-203. doi: 10.4158/ep161365.gl.

18. Bernstein DP. Cardiovascular physiology. In Morbid Obesity. Perioperative management. Edited by Alvarez A. 2nd Edition. Cambridge University Press 2010

19. Lemmens HJM. Perioperative pharmacology in morbid obesity. Current Opinion in Anaesthesiology. 2010;23(4):485-491. doi: 10.1097/ACO.0b013e32833b0a8c.

20. Fried M, Yumuk V, Oppert J-M, et al. Interdisciplinary European Guidelines on Metabolic and Bariatric Surgery. Obesity Facts. 2013;6(5):449-468. doi: 10.1159/000355480.

21. Network SIG. 73: Management of obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome in adults. A National Clinical Guideline. Edinburgh: SIGN. 2003.

22. Kushida CA, Littner MR, Morgenthaler T, et al. Practice Parameters for the Indications for Polysomnography and Related Procedures: An Update for 2005. Sleep. 2005;28(4):499-523. doi: 10.1093/sleep/28.4.499.

23. Kushida CA, Littner MR, Hirshkowitz M, et al. Practice Parameters for the Use of Continuous and Bilevel Positive Airway Pressure Devices to Treat Adult Patients With Sleep-Related Breathing Disorders. Sleep. 2006;29(3):375-380. doi: 10.1093/sleep/29.3.375.

24. Screening for obstructive sleep apnea in the primary care setting. University of Texas at Austin School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program – Academic Institution. 2006.

25. Avenell A, Brown TJ, McGee MA, et al. What are the long-term benefits of weight reducing diets in adults? A systematic review of randomized controlled trials. Journal of Human Nutrition and Dietetics. 2004;17(4):317-335. doi: 10.1111/j.1365-277X.2004.00531.x.

26. Pate RR. Physical Activity and Public Health. JAMA. 1995;273(5):402. doi: 10.1001/jama.1995.03520290054029.

27. Warburton DER. Health benefits of physical activity: the evidence. Can. Med. Assoc. J. 2006;174(6):801-809. doi: 10.1503/cmaj.051351.

28. Anderson JW, Konz EC, Frederich RC, Wood CL. Long-term weight-loss maintenance: a meta-analysis of US studies. The American Journal of Clinical Nutrition. 2001;74(5):579-584. doi: 10.1093/ajcn/74.5.579.

29. Guidelines for Laparoscopic and Open Surgical Treatment of Morbid Obesity. Obes. Surg. 2000;10(4):378-379. doi: 10.1381/096089200321629184.

30. American College of Endocrinology (ACE), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE): AACE/ACE position statement on the prevention, diagnosis and treatment of obesity. Jacksonville, American Association of Clinical Endocrinologists, 1998.

31. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Medicine. 2009;122(3):248-256.e245. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.09.041.

32. Rucker D, Padwal R, Li SK, et al. Long term pharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ. 2007;335(7631):1194-1199. doi: 10.1136/bmj.39385.413113.25.

33. Avenell A, Broom J, Brown TJ, et al. Systematic review of the long-term effects and economic consequences of treatments for obesity and implications for health improvement. 2004. In: NIHR Health Technology Assessment programme: Executive Summaries. Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2003-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK62231/

34. Sjöström L, Rissanen A, Andersen T, et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. The Lancet. 1998;352(9123):167-172. doi: 10.1016/s0140-6736(97)11509-4.

35. Didangelos TP, Thanopoulou AK, Bousboulas SH, et al. The ORlistat and CArdiovascular risk profile in patients with metabolic syndrome and type 2 DIAbetes (ORliCARDIA) study. Curr. Med. Res. Opin. 2004;20(9):1393-1401. doi: 10.1185/030079904125004466.

36. Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, Sjostrom L. XENical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects (XENDOS) Study: A randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care. 2003;27(1):155-161. doi: 10.2337/diacare.27.1.155.

37. Wirth A. Reduction of body weight and co-morbidities by orlistat: The XXL – Primary Health Care Trial. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2005;7(1):21-27. doi: 10.1111/j.1463-1326.2004.00428.x.

38. Williamson DF, Pamuk E, Thun M, et al. Prospective Study of Intentional Weight Loss and Mortality in Overweight White Men Aged 40-64 Years. Am. J. Epidemiol. 1999;149(6):491-503. doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a009843.

39. Curfman GD, Morrissey S, Drazen JM. Sibutramine — Another Flawed Diet Pill. N. Engl. J. Med. 2010;363(10):972-974. doi: 10.1056/NEJMe1007993.

40. James WPT, Caterson ID, Coutinho W, et al. Effect of Sibutramine on Cardiovascular Outcomes in Overweight and Obese Subjects. N. Engl. J. Med. 2010;363(10):905-917. doi: 10.1056/NEJMoa1003114.

41. Astrup A, Carraro R, Finer N, et al. Safety, tolerability and sustained weight loss over 2 years with the once-daily human GLP-1 analog, liraglutide. Int. J. Obes. 2011;36(6):843-854. doi: 10.1038/ijo.2011.158.

42. Kofman MD, Lent MR, Swencionis C. Maladaptive Eating Patterns, Quality of Life, and Weight Outcomes Following Gastric Bypass: Results of an Internet Survey. Obesity. 2010;18(10):1938-1943. doi: 10.1038/oby.2010.27.

43. Odom J, Zalesin KC, Washington TL, et al. Behavioral Predictors of Weight Regain after Bariatric Surgery. Obes. Surg. 2009;20(3):349-356. doi: 10.1007/s11695-009-9895-6.

44. Colles SL, Dixon JB, O’Brien PE. Grazing and Loss of Control Related to Eating: Two High-risk Factors Following Bariatric Surgery. Obesity. 2008;16(3):615-622. doi: 10.1038/oby.2007.101.

45. Kruseman M, Leimgruber A, Zumbach F, Golay A. Dietary, Weight, and Psychological Changes among Patients with Obesity, 8 Years after Gastric Bypass. J. Am. Diet. Assoc. 2010;110(4):527-534. doi: 10.1016/j.jada.2009.12.028.

46. de Zwaan M, Mitchell JE, Howell LM, et al. Characteristics of morbidly obese patients before gastric bypass surgery. Compr. Psychiatry. 2003;44(5):428-434. doi: 10.1016/s0010-440x(03)00092-0.

47. Arterburn DE, Bogart A, Sherwood NE, et al. A Multisite Study of Long-term Remission and Relapse of Type 2 Diabetes Mellitus Following Gastric Bypass. Obes. Surg. 2012;23(1):93-102. doi: 10.1007/s11695-012-0802-1.

48. Peterli R, Wölnerhanssen B, Peters T, et al. Improvement in Glucose Metabolism After Bariatric Surgery: Comparison of Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass and Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Ann. Surg. 2009;250(2):234-241. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181ae32e3.

49. Mingrone G, Castagneto-Gissey L. Mechanisms of early improvement / resolution of type 2 diabetes after bariatric surgery. Diabetes Metab. 2009;35(6):518-523. doi: 10.1016/s1262-3636(09)73459-7.

50. Garb J, Welch G, Zagarins S, et al. Bariatric Surgery for the Treatment of Morbid Obesity: A Meta-analysis of Weight Loss Outcomes for Laparoscopic Adjustable Gastric Banding and Laparoscopic Gastric Bypass. Obes. Surg. 2009;19(10):1447-1455. doi: 10.1007/s11695-009-9927-2.

51. Valezi AC, Junior JM, de Menezes MA, et al. Weight Loss Outcome After Silastic Ring Roux-en-Y Gastric Bypass: 8 Years of Follow-up. Obes. Surg. 2010;20(11):1491-1495. doi: 10.1007/s11695-010-0264-2.

52. Toouli J, Kow L, Ramos AC, et al. International multicenter study of safety and effectiveness of Swedish Adjustable Gastric Band in 1-, 3-, and 5-year follow-up cohorts. Surg. Obes. Relat. Dis. 2009;5(5):598-609. doi: 10.1016/j. soard.2009.04.012.

53. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Medicine. 2009;122(3):248-256.e245. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.09.041.

54. Hofso D, Nordstrand N, Johnson LK, et al. Obesity-related cardiovascular risk factors after weight loss: a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2010;163(5):735-745. doi: 10.1530/eje-10-0514.

55. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes. N. Engl. J. Med. 2012;366(17):1567-1576. doi: 10.1056/NEJMoa1200225.

56. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes. N. Engl. J. Med. 2012;366(17):1577-1585. doi: 10.1056/NEJMoa1200111.

57. Hofso D, Jenssen T, Bollerslev J, et al. Beta cell function after weight loss: a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2010;164(2):231-238. doi: 10.1530/eje-10-0804.

58. Hsu LKG, Benotti PN, Dwyer J, et al. Nonsurgical Factors That Influence the Outcome of Bariatric Surgery. Psychosom. Med. 1998;60(3):338-346. doi: 10.1097/00006842-199805000-00021.

59. Herpertz S, Kielmann R, Wolf AM, et al. Do Psychosocial Variables Predict Weight Loss or Mental Health after Obesity Surgery? A Systematic Review. Obes. Res. 2004;12(10):1554-1569. doi: 10.1038/oby.2004.195.

60. Kalarchian MA, Marcus MD, Levine MD, et al. Relationship of psychiatric disorders to 6-month outcomes after gastric bypass. Surg. Obes. Relat. Dis. 2008;4(4):544-549. doi: 10.1016/j.soard.2008.03.003.

61. Tindle HA, Omalu B, Courcoulas A, et al. Risk of Suicide after Long-term Follow-up from Bariatric Surgery. The American Journal of Medicine. 2010;123(11):1036-1042. doi: 10.1016/j.amjmed.2010.06.016.

62. Sarwer DB, Cohn NI, Gibbons LM, et al. Psychiatric Diagnoses and Psychiatric Treatment Among Bariatric Surgery Candidates. Obes. Surg. 2004;14(9):1148-1156. doi: 10.1381/0960892042386922.

63. van Hout GCM, Verschure SKM, Van Heck GL. Psychosocial Predictors of Success following Bariatric Surgery. Obes. Surg. 2005;15(4):552-560. doi: 10.1381/0960892053723484.

64. Wadden TA, Sarwer DB. Behavioral Assessment of Candidates for Bariatric Surgery: A Patient-Oriented Approach. Obesity. 2006;14(3S):53S-62S. doi: 10.1038/oby.2006.283.

65. Handelsman Y, Bloomgarden ZT, Grunberger G, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology – Clinical Practice Guidelines for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan – 2015 —Executive Summary. Endocr. Pract.2015;21(4):413-437. doi: 10.4158/ep15672.gl.

66. Dronge AS. Long-term Glycemic Control and Postoperative Infectious Complications. Arch. Surg. 2006;141(4):375. doi: 10.1001/archsurg.141.4.375.

67. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of Venous Thromboembolism. Chest. 2004;126(3):338S-400S. doi: 10.1378/chest.126.3_suppl.338S.

68. Yang C-S, Lee W-J, Wang H-H, et al. The Influence of Helicobacter pylori Infection on the Development of Gastric Ulcer in Symptomatic Patients after Bariatric Surgery. Obes. Surg. 2006;16(6):735-739. doi: 10.1381/096089206777346754.

69. Reoch J. Safety of Laparoscopic vs Open Bariatric Surgery. Arch. Surg. 2011;146(11):1314. doi: 10.1001/archsurg.2011.270.

70. Polk Jr HC, Christmas AB. Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. The American Surgeon. 2000;66(2):105.

71. Mognol P, Vignes S, Chosidow D, Marmuse J-P. Rhabdomyolysis after Laparoscopic Bariatric Surgery. Obes. Surg. 2004;14(1):91-94. doi: 10.1381/096089204772787356.

72. de Freitas Carvalho D, Valezi A, de Brito E, et al. Rhabdomyolysis after Bariatric Surgery. Obes. Surg. 2006;16(6):740-744. doi: 10.1381/096089206777346655.

73. Favretti F, O’Brien PE, Dixon JB. Patient management after LAP-BAND placement. The American Journal of Surgery. 2002;184(6):S38-S41. doi: 10.1016/s0002-9610(02)01178-9.

74. Dixon AFR, Dixon JB, O’Brien PE. Laparoscopic Adjustable Gastric Banding Induces Prolonged Satiety: A Randomized Blind Crossover Study. J. Clin. Endocr. Metab. 2005;90(2):813-819. doi: 10.1210/jc.2004-1546.

75. Brolin RE, Robertson LB, Kenler HA, Cody RP. Weight Loss and Dietary Intake After Vertical Banded Gastroplasty and Roux-en-Y Gastric Bypass. Ann. Surg. 1994;220(6):782-790. doi: 10.1097/00000658-199412000-00012.

76. Stocker DJ. Management of the bariatric surgery patient. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2003;32(2):437-457. doi: 10.1016/s0889-8529(03)00002-1.

77. Brolin RE, Kenler HA, Wilson AC, et al. Serum lipids after gastric bypass surgery for morbid obesity. Int. J. Obes. 1990;14(11):939-950.

78. Brolin R. Lipid risk profile and weight stability after gastric restrictive operations for morbid obesity. J. Gastrointest. Surg. 2000;4(5):464-469. doi: 10.1016/s1091-255x(00)80087-6.

79. Service GJ, Thompson GB, Service FJ, et al. Hyperinsulinemic Hypoglycemia with Nesidioblastosis after Gastric-Bypass Surgery. N. Engl. J. Med. 2005;353(3):249-254. doi: 10.1056/NEJMoa043690.

80. Goldfine AB, Mun EC, Devine E, et al. Patients with Neuroglycopenia after Gastric Bypass Surgery Have Exaggerated Incretin and Insulin Secretory Responses to a Mixed Meal. J. Clin. Endocr. Metab. 2007;92(12):4678-4685. doi: 10.1210/jc.2007-0918.

81. Martin L. Pregnancy after adjustable gastric banding*1. Obstet. Gynecol. 2000;95(6):927-930. doi: 10.1016/s0029-7844(00)00819-x.

82. Gerrits EG, Ceulemans R, van Hee R, et al. Contraceptive Treatment after Biliopancreatic Diversion Needs Consensus. Obes. Surg. 2003;13(3):378-382. doi: 10.1381/096089203765887697.

83. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, et al. Endocrine and Nutritional Management of the Post-Bariatric Surgery Patient: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocr. Metab. 2010;95(11):4823-4843. doi: 10.1210/jc.2009-2128.

84. Brolin RE, Leung M. Survey of Vitamin and Mineral Supplementation after Gastric Bypass and Biliopancreatic Diversion for Morbid Obesity. Obes. Surg. 1999;9(2):150-154. doi: 10.1381/096089299765553395.

85. Skroubis G, Sakellaropoulos G, Pouggouras K, et al. Comparison of Nutritional Deficiencies after Rouxen-Y Gastric Bypass and after Biliopancreatic Diversion with Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes. Surg. 2002;12(4):551-558. doi: 10.1381/096089202762252334.

86. Gasteyger C, Suter M, Gaillard RC, Giusti V. Nutritional deficiencies after Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity often cannot be prevented by standard multivitamin supplementation. The American Journal of Clinical Nutrition. 2008;87(5):1128-1133. doi: 10.1093/ajcn/87.5.1128.

87. Aasheim ET, Hofsø D, Hjelmesæth J, et al. Vitamin status in morbidly obese patients: a cross-sectional study. The American Journal of Clinical Nutrition. 2008;87(2):362-369. doi: 10.1093/ajcn/87.2.362.

88. Ybarra J, Sánchez-Hernández J, Pérez A. Hypovitaminosis D and Morbid Obesity. Nurs. Clin. North Am. 2007;42(1):19-27. doi: 10.1016/j.cnur.2006.12.001.

89. Carlin A, Rao D, Meslemani A, et al. Prevalence of vitamin D depletion among morbidly obese patients seeking gastric bypass surgery. Surg. Obes. Relat. Dis. 2006;2(2):98-103. doi: 10.1016/j.soard.2005.12.001.

90. Snijder MB, van Dam RM, Visser M, et al. Adiposity in Relation to Vitamin D Status and Parathyroid Hormone Levels: A Population-Based Study in Older Men and Women. J. Clin. Endocr. Metab. 2005;90(7):4119-4123. doi: 10.1210/jc.2005-0216.

91. Hamoui N. The significance of elevated levels of parathyroid hormone in patients with morbid obesity before and after bariatric surgery. Arch. Surg. 2003;138(8):891. doi: 10.1001/archsurg.138.8.891.

92. Hjelmesæth J, Hofsø D, Aasheim ET, et al. Parathyroid hormone, but not vitamin D, is associated with the metabolic syndrome in morbidly obese women and men: a cross-sectional study. Cardiovasc. Diabetol. 2009;8(1):7. doi: 10.1186/1475-2840-8-7.

93. Goldner WS, Stoner JA, Lyden E, et al. Finding the Optimal Dose of Vitamin D Following Roux-en-Y Gastric Bypass: A Prospective, Randomized Pilot Clinical Trial. Obes. Surg. 2008;19(2):173-179. doi: 10.1007/s11695-008-9680-y.

94. Carlin AM, Rao DS, Yager KM, et al. Treatment of vitamin D depletion after Roux-en-Y gastric bypass: a randomized prospective clinical trial. Surg. Obes. Relat. Dis. 2009;5(4):444-449. doi: 10.1016/j.soard.2008.08.004.

95. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocr. Metab. 2011;96(7):1911-1930. doi: 10.1210/jc.2011-0385.

96. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение Москва, 2010, Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу (Второе издание, переработанное и дополненное). [Osteoporoz. Diagnostika, profilaktika i lechenie Moskva, 2010, Klinicheskie rekomendatsii Rossiyskoy assotsiatsii po osteoporozu (Vtoroe izdanie, pererabotannoe i dopolnennoe). (In Russ)] Available from: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/rec_osteoporosis_2016.pdf

97. Rosen CJ, Brown S. Severe Hypocalcemia after Intravenous Bisphosphonate Therapy in Occult Vitamin D Deficiency. N. Engl. J. Med. 2003;348(15):1503-1504. doi: 10.1056/nejm200304103481521.

98. Collazo-Clavell M., Jimenez A., Hodson S. et al. Osteomalacia after Roux-en-Y gastric bypass. Endocr Pract 2004; 10: 195-198

99. Maricic M. New and emerging treatments for osteoporosis. Curr. Opin. Rheumatol. 2007;19(4):364-369. doi: 10.1097/BOR.0b013e328172dc1a.

100. Brolin RE, Leung M. Survey of Vitamin and Mineral Supplementation after Gastric Bypass and Biliopancreatic Diversion for Morbid Obesity. Obes. Surg. 1999;9(2):150-154. doi: 10.1381/096089299765553395.

101. Brolin RE, Gorman JH, Gorman RC, et al. Prophylactic Iron Supplementation After Roux-en-Y Gastric Bypass. Arch. Surg. 1998;133(7). doi: 10.1001/archsurg.133.7.740.

102. Rhode BM, Arseneau P, Cooper BA, et al. Vitamin B-12 deficiency after gastric surgery for obesity. The American Journal of Clinical Nutrition. 1996;63(1):103-109. doi: 10.1093/ajcn/63.1.103.

103. Abarca-Gómez L, Abdeen ZA, Hamid ZA, et al. Worldwide trends in body-mass index, underweight, overweight, and obesity from 1975 to 2016: a pooled analysis of 2416 population-based measurement studies in 128·9 million children, adolescents, and adults. The Lancet. 2017;390(10113):2627-2642. doi: 10.1016/s0140-6736(17)32129-3.

104. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Weight and Type 2 Diabetes after Bariatric Surgery: Systematic Review and Meta-analysis. The American Journal of Medicine. 2009;122(3):248-256.e245. doi: 10.1016/j.amjmed.2008.09.041.

105. Busetto L, Dixon J, De Luca M, et al. Bariatric Surgery in Class I Obesity. Obes. Surg. 2014;24(4):487-519. doi: 10.1007/s11695-014-1214-1.

106. Apovian CM, Baker C, Ludwig DS, et al. Best Practice Guidelines in Pediatric/Adolescent Weight Loss Surgery. Obes. Res. 2005;13(2):274-282. doi: 10.1038/oby.2005.37.

107. Inge TH. Bariatric Surgery for Severely Overweight Adolescents: Concerns and Recommendations. Pediatrics. 2004;114(1):217-223. doi: 10.1542/peds.114.1.217.

108. Sugerman H. Bariatric Surgery for Severely Obese Adolescents. J. Gastrointest. Surg. 2003;7(1):102-108. doi: 10.1016/s1091-255x(02)00125-7.

109. Dolan K, Creighton L, Hopkins G, Fielding G. Laparoscopic Gastric Banding in Morbidly Obese Adolescents. Obes. Surg. 2003;13(1):101-104. doi: 10.1381/096089203321136674.

110. Stanford A, Glascock JM, Eid GM, et al. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in morbidly obese adolescents. J. Pediatr. Surg. 2003;38(3):430-433. doi: 10.1053/jpsu.2003.50074.

111. Widhalm K, Dietrich S, Prager G. Adjustable gastric banding surgery in morbidly obese adolescents: experiences with eight patients. Int. J. Obes. 2004;28(S3):S42-S45. doi: 10.1038/sj.ijo.0802813.

112. Silberhumer G, Miller K, Kriwanek S, et al. Laparoscopic Adjustable Gastric Banding in Adolescents: The Austrian Experience. Obes. Surg. 2006;16(8):1062-1067. doi: 10.1381/096089206778026262.

113. Capella JF, Capella RF. Bariatric Surgery in Adolescence. Is this the Best Age to Operate? Obes. Surg. 2003;13(6):826-832. doi: 10.1381/096089203322618597.

114. Hofso D, Jenssen T, Bollerslev J, et al. Beta cell function after weight loss: a clinical trial comparing gastric bypass surgery and intensive lifestyle intervention. European journal of endocrinology / European Federation of Endocrine Societies. 2010;164(2):231-238. doi: 10.1530/eje-10-0804.

115. Dixon JB, O’Brien PE, Playfair J, et al. Adjustable Gastric Banding and Conventional Therapy for Type 2 Diabetes. JAMA. 2008;299(3). doi: 10.1001/jama.299.3.316.

116. Lee W-J. Gastric Bypass vs Sleeve Gastrectomy for Type 2 Diabetes Mellitus. Arch. Surg. 2011;146(2):143. doi: 10.1001/archsurg.2010.326.

117. Lee W-J, Wang W, Lee Y-C, et al. Effect of Laparoscopic Mini-Gastric Bypass for Type 2 Diabetes Mellitus: Comparison of BMI >35 and <35 kg/m2. J. Gastrointest. Surg. 2007;12(5):945-952. doi: 10.1007/s11605-007-0319-4.

118. Cohen RV, Pinheiro JC, Schiavon CA, et al. Effects of Gastric Bypass Surgery in Patients With Type 2 Diabetes and Only Mild Obesity. Diabetes Care. 2012;35(7):1420-1428. doi: 10.2337/dc11-2289.

119. Choi J, Digiorgi M, Milone L, et al. Outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding in patients with low body mass index. Surg. Obes. Relat. Dis. 2010;6(4):367-371. doi: 10.1016/j.soard.2009.09.021.

120. Serrot FJ, Dorman RB, Miller CJ, et al. Comparative effectiveness of bariatric surgery and nonsurgical therapy in adults with type 2 diabetes mellitus and body mass index <35 kg/m2. Surgery. 2011;150(4):684-691. doi: 10.1016/j.surg.2011.07.069.

121. Fried M, Ribaric G, Buchwald JN, et al. Metabolic Surgery for the Treatment of Type 2 Diabetes in Patients with BMI <35 kg/m2: An Integrative Review of Early Studies. Obes. Surg. 2010;20(6):776-790. doi: 10.1007/s11695-010-0113-3.

122. Lee W-J, Chong K, Chen C-Y, et al. Diabetes Remission and Insulin Secretion After Gastric Bypass in Patients with Body Mass Index <35 kg/m2. Obes. Surg. 2011;21(7):889-895. doi: 10.1007/s11695-011-0401-6.

123. DeMaria EJ, Winegar DA, Pate VW, et al. Early Postoperative Outcomes of Metabolic Surgery to Treat Diabetes From Sites Participating in the ASMBS Bariatric Surgery Center of Excellence Program as Reported in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Transactions of the … Meeting of the American Surgical Association. 2010;128:166-175. doi: 10.1097/SLA.0b013e3181f2aed0.

124. Lee W-J, Ser K-H, Chong K, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy for diabetes treatment in nonmorbidly obese patients: Efficacy and change of insulin secretion. Surgery. 2010;147(5):664-669. doi: 10.1016/j.surg.2009.10.059.

125. Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, et al. How Do We Define Cure of Diabetes? Diabetes Care. 2009;32(11):2133-2135. doi: 10.2337/dc09-9036.

126. Maggard-Gibbons M, Maglione M, Livhits M, et al. Bariatric Surgery for Weight Loss and Glycemic Control in Nonmorbidly Obese Adults With Diabetes. JAMA. 2013;309(21):2250. doi: 10.1001/jama.2013.4851.

127. Skrekas G, Antiochos K, Stafyla VK. Laparoscopic Gastric Greater Curvature Plication: Results and Complications in a Series of 135 Patients. Obes. Surg. 2011;21(11):1657-1663. doi: 10.1007/s11695-011-0499-6.

128. Ramos A, Galvao Neto M, Galvao M, et al. Laparoscopic Greater Curvature Plication: Initial Results of an Alternative Restrictive Bariatric Procedure. Obes. Surg. 2010;20(7):913-918. doi: 10.1007/s11695-010-0132-0.

129. Brethauer SA, Harris JL, Kroh M, Schauer PR. Laparoscopic gastric plication for treatment of severe obesity. Surg. Obes. Relat. Dis. 2011;7(1):15-22. doi: 10. 1016/j.soard.2010.09.023.

130. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Interventional Procedure Guidance 432: Laparoscopic gastric plication for the treatment of severe obesity. www.guidance.nice.org.uk/pg432, 2012

131. Fried M, Dolezalova K, Buchwald JN, et al. Laparoscopic Greater Curvature Plication (LGCP) for Treatment of Morbid Obesity in a Series of 244 Patients. Obes. Surg. 2012;22(8):1298-1307. doi: 10.1007/s11695-012-0684-2.

132. Bavaresco M, Paganini S, Lima TP, et al. Nutritional Course of Patients Submitted to Bariatric Surgery. Obes. Surg. 2008;20(6):716-721. doi: 10.1007/s11695-008-9721-6.

133. Andreu A, Moizé V, Rodríguez L, et al. Protein Intake, Body Composition, and Protein Status Following Bariatric Surgery. Obes. Surg. 2010;20(11):1509-1515. doi: 10.1007/s11695-010-0268-y.

134. Moizé VL, Pi-Sunyer X, Mochari H, Vidal J. Nutritional Pyramid for Post-gastric Bypass Patients. Obes. Surg. 2010;20(8):1133-1141. doi: 10.1007/s11695-010-0160-9.

135. Padwal R, Brocks D, Sharma AM. A systematic review of drug absorption following bariatric surgery and its theoretical implications. Obes. Rev. 2010;11(1):41-50. doi: 10.1111/j.1467-789X.2009.00614.x.

136. Miller AD. Medication and nutrient administration considerations after bariatric surgery. Am. J. Health Syst. Pharm. 2006;63(19):1852-1857. doi: 10.2146/ajhp060033.

137. Carron M, Veronese S, Foletto M, Ori C. Sugammadex Allows Fast-Track Bariatric Surgery. Obes. Surg. 2013;23(10):1558-1563. doi: 10.1007/s11695-013-0926-y.

138. Gaszynski T, Szewczyk T, Gaszynski W. Randomized comparison of sugammadex and neostigmine for reversal of rocuronium-induced muscle relaxation in morbidly obese undergoing general anaesthesia. Br. J. Anaesth. 2012;108(2):236-239. doi: 10.1093/bja/aer330.

139. Carron M, Gasparetto M, Vindigni V, Foletto M. Laparoscopic surgery in a morbidly obese, high-risk cardiac patient: the benefits of deep neuromuscular block and sugammadex. Br. J. Anaesth. 2014;113(1):186-187. doi: 10.1093/bja/aeu211.

140. Olesnicky BL, Traill C, Marroquin-Harris FB. The effect of routine availability of sugammadex on postoperative respiratory complications: a historical cohort study. Minerva Anestesiol. 2017;83(3):248 – 254. doi: 10.23736/s0375-9393.16.11489-0.

Брадикардия — когда сердце сокращается редко

Брадикардия — это слишком медленный пульс.

Важно отграничивать патологию от нормы, ведь далеко не всегда редкий пульс говорит о проблемах с вашим сердцем. Если с самого детства у вас пульс 50-60 ударов в минуту и никакой патологии обнаружено не было, а чувствуете вы себя прекрасно – скорее всего с вами всё нормально.

Это особенно характерно для людей, которые активно занимаются спортом: тренированное сердце гораздо эффективнее проталкивает кровь по сосудам  – из-за этого сердце у спортсменов в покое бьется достаточно редко (вплоть до 40 ударов в минуту).

Когда же стоит насторожится?

Во-первых, если сердце у вас всегда билось с частотой 70-90 ударов в минуту, а тут внезапно стало биться с частотой 40-50 или ниже.

Во-вторых, если появились такие симптомы, как потемнение в глазах, шаткость походки или потери сознания – т.е. признаки того, что сердце не справляется со своей работой и кровь в мозг поступает с задержкой.

Самая частая причина, почему сердце внезапно стало биться редко – это патология синусового узла, места, где рождается электрический импульс и откуда он идёт, возбуждая всё сердце. Называется это – синдромом слабости синусового узла (СССУ) и причин у него масса (начиная от атеросклероза коронарных сосудов, заканчивая инфекционным поражением сердца – миокардитом). Диагностируется этот синдром просто – достаточно сделать ЭКГ. Лечение: имплантация под кожу электрического кардиостимулятора (ЭКС) – устройства, которое искусственно будет генерировать импульс и работать за синусовый узел. Размеры его более чем скромные, а вес не превышает 45 грамм, срок службы от 5 до 10 лет. Раз в год профилактический осмотр, и перепрограммирование (если требуется). Необходимо отметить, что одним из ведущих российских специалистов по проблеме СССУ является научный консультант нашего Центра профессор В. А. Шульман.

Вторая основная причина – это повреждение проводящих путей сердца, когда импульс от предсердий не доходит до желудочков. Называется это  – АВ-блокада. Возникает она по тем же причинам, что и СССУ. АВ-блокада бывает 3-х степеней, которые различаются по глубине повреждения: 1-я степень – импульс проходит, но с задержкой, 2-я степень – импульс проходит не всегда и 3-я – импульс вообще не проходит. Страшнее всего именно 3-я степень, потому что предсердия и желудочки начинают сокращаться независимо друг от друга (каждый в своём ритме), что в итоге приводит к неэффективному кровообращению и повышает риск внезапной остановки сердца. В плане симптомов, диагностики и лечения АВ-блокада очень похожа на СССУ: редкий пульс, слабость, потеря сознания; снять ЭКГ обычно достаточно для диагностики, лечится имплантацией ЭКС.

И, наконец, третья основная причина брадикардии – гипотиреоз или снижение работы щитовидной железы. Дело в том, что избыток гормонов щитовидки заставляет сердце сокращаться с повышенной скоростью, а их недостаток приводит к брадикардии.
Для диагностики нужно всего лишь сдать кровь на ТТГ (обычно, когда у человека выявили брадикардию, то ЭКГ и анализ крови на ТТГ ему назначают сразу) и всё встанет на свои места.  Лечение – заместительная терапия. Как правило, недостаток гормонов щитовидной железы это результат такого заболевания, как аутоимунный тиреодидит, которое постепенно поражает щитовидную железу. К счастью, в 21 веке гормоны щитовидной железы давным давно синтезированы и человеку будет достаточно принимать их в виде таблеток, что очень удобно (в отличии от инсулина, который можно только колоть)

Итого:

— Брадикардия может быть в норме, особенно у спортсменов.
— Если пульс стал меньше 60 (хотя до этого был 70-80), и\или у вас появились жалобы на слабость, вялость, потемнение в глазах или даже потери сознания – это может свидетельствовать о серьёзных проблемах в сердце (например, поврждение проводящих систем сердца) или гормональной дисфункции (проблемы с щитовидной железой).
— Для диагностики нужно сделать ЭКГ, сдать анализы крови на ТТГ и проконсультироваться с врачом.

Применительно ко взрослым  — пульс менее 60 ударов считается брадикардией. Брадикардия обычно становится следствием целого спектра сопутствующих заболеваний. При выраженных проявлениях брадикардии у больного наблюдаются: слабость, боли в области сердца, холодный пот, головокружение, полуобморочные состояния или полная потеря сознания.

В основном брадикардия может быть вызвана двумя причинами: неспособностью синусового узла генерировать импульсы (так называемый синдром слабости синусового узла СССУ) и плохим проведением этих импульсов.

Часто брадикардия бывает следствием ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, миокардитов, приёма некоторых лекарственных препаратов, эндокринных заболеваний, повышения уровня калия в крови, повышения внутричерепного давления и др.

Методы диагностики брадикардии:

— Электрокардиография
— Холтеровское мониторирование
— Электрофизиологическое исследование
— ЭКГ по телефону

ВАЖНО!

Нарушения ритма сердца прекрасно диагностируют и лечат все кардиологи нашего Центра.

Лор-врач назвала неожиданные причины увеличения аденоидов у ребёнка

Лор-врач детской поликлиники № 2 Ольга Лысенко стала гостьей программы НТ «Скажите, доктор!» и популярно рассказала об аденоидах, аденоидите и способах его лечения.

Что такое аденоиды

По её словам, родители часто пугаются при слове «аденоиды». Но аденоиды – не болезнь, а важный орган иммунной системы, миндалина в носоглотке, которая выполняет в организме ребёнка защитную и барьерную функции.

Аденоиды появляются у всех детей к двум годам, до 5-6 лет активно растут, после 6-7 лет их замедляется, они постепенно уменьшаются, к 12 годам атрофируются.
А вот аденоидит – это одно из самых распространённых у детей заболеваний, особенно у нас в регионе (сырой и холодный климат способствует – дети часто болеют ОРВИ). Порой необходима даже операция.

Почему увеличиваются аденоиды?

Причин несколько.

Во-первых, инфекция. Иногда воспаление из-за инфекции может быть обратимым, то есть после лечения аненоиды уменьшается. А при хроническом воспалении аденоиды постоянно увеличены.

Во-вторых, играет роль генетический фактор. Проблемы с аденоидами родители могут передать детям «по наследству».

В-третьих, причиной может стать нарушение иммунного ответа у ребёнка – аллергические реакции, эндокринные нарушения, истощение, гиповитаминоз.

В-четвертых – повлиять на увеличение аденоидов может питание – например, много сладостей. А ещё – неблагополучная экология, чрезмерно сухой воздух в квартире, бытовая химия с резикм запахом.

Степени увеличения аденоидов

Выделяют три степени увеличения аденоидов.

При первой степени, аденоиды перекрывают носоглотку на одну треть. В этом случае особых жалоб нет – ребенка беспокоит некоторое затруднение дыхания во сне, он может посапывать, утром покашливает, днем не жалуется.

При второй степени – носоглотка перекрыта на две трети. Уже могут быть нарушения носового дыхания днем, особенно во время физических нагрузок. Ребёнок начинает дышать ртом. Дыхание может быть немного шумное. В время сна может наблюдаться поверхностный храп, покашливание становится более частым.

При третьей степени аденоиды полностью перекрывают носоглотку. Это самая тяжелая степень. Жалоб становится много: стойко нарушается носовое дыхание, из носа идут постоянные выделения (и слизистые, и гнойные во время обострения). Дыхание шумное. Во сне может быть храп с остановкой дыхания – апноэ. Это очень нехороший признак, который является абсолютным показанием к удалению, если это происходит длительное время.

Также на третьей степени появляется такой признак, как аденоидное лицо. Немного деформируется лицевой скелет, вытягивается подбородок, сглаживается носогубная складка. Ребёнок ходит с приоткрытым ртом, у него под глазами синяки, лицо бледное, выражение лица усталое. Нарушается прикус. Могут нарушаться внимание и память. Сон становится беспокойным, могут возникнуть ночные энурезы. При стойком увеличении аденоидов возможно даже отставание умственного развития, поскольку ребёнок страдает от гипоксии, дыхание недостаточное.

Первая и вторая степени успешно лечатся консервативно. При третьей часто нужна операция.

Врач отметила, что бывают промежуточные стадии, когда аденоиды при воспалении увеличиваются с первой до второй степени, от второй до третьей, но уменьшаются после лечения.

А бывает так, что операция нужна даже небольших аденоидах: когда из-за анатомических особенностей ребёнка они находятся близко к слуховой трубе, при любом ОРВИ отекают, и возникает отит со снижением слуха. В общем, аденоиды – дело такое, что надо разбираться в каждом случае индивидуально.

Если аденоиды очень важный и полезный орган, то разве можно его удалять?

Принимая решение об операции, необходимо подумать о соотношении пользы аденоидов и рисков от них. Если у ребёнка страдает слух, по ночам останавливается дыхание и может остановиться сердце – то для него будет полезнее убрать аденоиды. В других случаях их, конечно, лучше оставлять.

Как обследуют ребёнка?

Аденоиды находят с глубоко в носоглотке, поэтому посмотреть их может только лор-врач специальным зеркалом. Делают также рентген и применяют современный эндоскопический метод.

Удаляют ли анденоиды лазером?

Распространенный вопрос, а ответ на него вот такой: удаляют их всегда специальным инструментом – аденотомом, сейчас это делают под общим наркозом. Лазерным ножом «подчищают» в некоторых случаях – вот как раз при частых отитах. Его применяют в Санкт-Петербурге, у нас в Новгородской области пока этого нет.

Могут ли аденоиды снова вырасти после операции?

По словам врача, это бывает редко, потому что аденоиды, как правило, удаляют успешно. Но такое возможно в двух случаях: если ребёнок – аллергик (из-за отеков ткань может увеличиваться, как будто они снова выросли). И ещё, если в организме ребёнка живут герпес-вирусы. Например, он болел мононуклеозом. В таких случаях надо справляться с причиной – побеждать аллергию и вирусы.

Полезен ли морской воздух и соляная пещера?

Очень полезны! После поездок на море дети долго не болеют, можно даже избежать операции. Соляная пещера – отлично, но лучше не посещать её в период эпидемии, чтобы не подхватить вирус от других детей.

Смотрите запись программы.

В понедельник темой станет гиподинамия и польза движений. В студию НТ придёт врач-терапевт поликлиники №3 Центральной городской клинической больницы — Олеся Сергеевна Ким. Присылайте вопросы в группу НТ и звоните в прямой эфир! 

Таблица квадратов чисел от 1 до 210

Таблица квадратов чисел от 1 до 210

1	4	9	16	25	36	49	64	81	100	121	144	169	196
225	256	289	324	361	400	441	484	529	576	625	676	729	784
841	900	961	1024	1089	1156	1225	1296	1369	1444	1521	1600	1681	1764
1849	1936	2025	2116	2209	2304	2401	2500	2601	2704	2809	2916	3025	3136
3249	3364	3481	3600	3721	3844	3969	4096	4225	4356	4489	4624	4761	4900
5041	5184	5329	5476	5625	5776	5929	6084	6241	6400	6561	6724	6889	7056
7225	7396	7569	7744	7921	8100	8281	8464	8649	8836	9025	9216	9409	9604
9801	10000	10201	10404	10609	10816	11025	11236	11449	11664	11881	12100	12321	12544
12769	12996	13225	13456	13689	13924	14161	14400	14641	14884	15129	15376	15625	15876
16129	16384	16641	16900	17161	17424	17689	17956	18225	18496	18769	19044	19321	19600
19881	20164	20449	20736	21025	21316	21609	21904	22201	22500	22801	23104	23409	23716
24025	24336	24649	24964	25281	25600	25921	26244	26569	26896	27225	27556	27889	28224
28561	28900	29241	29584	29929	30276	30625	30976	31329	31684	32041	32400	32761	33124
33489	33856	34225	34596	34969	35344	35721	36100	36481	36864	37249	37636	38025	38416
38809	39204	39601	40000	40401	40804	41209	41616	42025	42436	42849	43264	43681	44100

— версия для печати

---

Пояснение к таблице:

2209 — квадрат числа [47] — само число

Определение

Квадрат числа — результат умножения числа на самого себя. Также квадратом числа называется результат его возведение в степень 2 (во вторую степень)

Пример:

97² = 97×97 = 9409

Дополнительно:

Таблица квадратов двузначных чисел

Если у вас есть мысли по поводу данной страницы или предложение по созданию математической (см. раздел «Математика») вспомогательной памятки, мы обязательно рассмотрим ваше предложение. Просто воспользуйтесь обратной связью.

© Школяр. Математика (при поддержке «Ветвистого древа») 2009—2021

Сколько будет 2 в 53-й степени?

Итак, вы хотите знать, сколько будет 2 в 53-й степени, не так ли? В этой статье мы объясним, как именно выполнить математическую операцию под названием «возведение числа 2 в степень 53». Это может показаться фантастическим, но мы объясним это без жаргона! Давай сделаем это.

Что такое возведение в степень?

Давайте сначала зафиксируем наши термины, а затем посмотрим, как вычислить, сколько будет 2 в 53-й степени.

Когда мы говорим об возведении в степень, все, что мы на самом деле имеем в виду, это то, что мы умножаем число, которое мы называем 9) для обозначения показателя степени. Знак вставки полезен в ситуациях, когда вы не хотите или не нуждаетесь в использовании надстрочного индекса.

Итак, мы упомянули, что возведение в степень означает умножение базового числа само на себя для получения показателя степени число раз. Давайте посмотрим на это более наглядно:

2 в 53-й степени = 2 x … x 2 (53 раза)

Итак, каков ответ?

Теперь, когда мы объяснили теорию, стоящую за этим, давайте посчитаем числа и выясним, чему равно 2 в 53-й степени:

2 в степени 53 = 2 ⁵³ = 9 007 199 254 740 992

Почему мы вообще используем возведение в степень 2 ⁵³ ? Что ж, нам намного проще писать умножения и выполнять математические операции как с большими, так и с маленькими числами, когда вы работаете с числами с большим количеством конечных нулей или большим количеством десятичных знаков.

Надеюсь, эта статья помогла вам понять, как и почему мы используем возведение в степень, и дала вам ответ, который вы изначально искали. Теперь, когда вы знаете, что такое 2 в 53-й степени, вы можете продолжить свой веселый путь.

Не стесняйтесь поделиться этой статьей с другом, если вы считаете, что она поможет ему, или перейдите вниз, чтобы найти еще несколько примеров.

Процитируйте, дайте ссылку или ссылку на эту страницу

Если вы нашли этот контент полезным в своем исследовании, пожалуйста, сделайте нам большую услугу и используйте приведенный ниже инструмент, чтобы убедиться, что вы правильно ссылаетесь на нас, где бы вы его ни использовали. Мы очень ценим вашу поддержку!

• Сколько будет 2 в 53-й степени?

• «Сколько будет 2 в 53-й степени?». VisualFractions.com . По состоянию на 18 сентября 2022 г. http://visualfractions. com/calculator/exponent/what-is-2-to-the-53rd-power/.

• «Сколько будет 2 в 53-й степени?». VisualFractions.com , http://visualfractions.com/calculator/exponent/what-is-2-to-the-53rd-power/. По состоянию на 18 сентября 2022 г.

• Сколько будет 2 в 53-й степени?. VisualFractions.com. Получено с http://visualfractions.com/calculator/exponent/what-is-2-to-the-53rd-power/.

Калькулятор возведения в степень

Хотите найти решение еще одной задачи? Введите число и мощность ниже и нажмите «Рассчитать».

Вычисление возведения в степень

Случайный список примеров возведения в степень

Если вы добрались до этого места, то вам ДЕЙСТВИТЕЛЬНО нравится возведение в степень! Вот несколько случайных вычислений:

Сколько будет 77 в 22-й степени?

Сколько будет 90 в 78-й степени?

Сколько будет 96 в 75-й степени?

Сколько будет 50 в 50-й степени?

Сколько будет 52 в 7-й степени?

Сколько будет 52 в 92-й степени?

Сколько будет 25 в 96-й степени?

Сколько будет 95 в 38-й степени?

Сколько будет 20 в 45-й степени?

Сколько будет 52 в 65-й степени?

Сколько будет 46 в 8-й степени?

Сколько будет 91 в 27-й степени?

Сколько будет 56 в 73-й степени?

Сколько будет 50 в 62-й степени?

Сколько будет 74 в 62-й степени?

Сколько будет 46 в 85-й степени?

Сколько будет 70 в 74-й степени?

Сколько будет 12 в 12-й степени?

Сколько будет 90 в 71-й степени?

Сколько будет 22 в 53-й степени?

Сколько будет 26 в 11-й степени?

Сколько будет 17 в 37-й степени?

Сколько будет 83 в 14-й степени?

Сколько будет 4 в 37-й степени?

Сколько будет 43 в сотой степени?

Сколько будет 19 в 73-й степени?

Сколько будет 67 в 7-й степени?

Сколько будет 54 в 96-й степени?

Сколько будет 89 в 52-й степени?

Сколько будет 41 в 47-й степени?

Сколько будет 50 в 55-й степени?

Сколько будет 70 в сотой степени?

Сколько будет 22 в 29-й степени?

Сколько будет 63 в 55-й степени?

Сколько будет 20 в 86-й степени?

Сколько будет 15 в 57-й степени?

Сколько будет 65 в 88-й степени?

Сколько будет 78 в 83-й степени?

Сколько будет 86 в 46-й степени?

Сколько будет 49 в 34-й степени?

Сколько будет 5 в 91-й степени?

Сколько будет 98 в 9-й степени?

Сколько будет 17 в 38-й степени?

Сколько будет 83 в 33-й степени?

Сколько будет 96 в 86-й степени?

Сколько будет 8 в 60-й степени?

Сколько будет 21 в 55-й степени?

Сколько будет 22 в 27-й степени?

Сколько будет 58 в 74-й степени?

Сколько будет 49 в 21-й степени?

Сколько будет 94 в 80-й степени?

Сколько будет 11 в 40-й степени?

Сколько будет 89 в 99-й степени?

Сколько будет 57 в 58-й степени?

Сколько будет 50 в 64-й степени?

Сколько будет 78 в 99-й степени?

Сколько будет 52 в 53-й степени?

Сколько будет 88 в 22-й степени?

Сколько будет 39 в 66-й степени?

Сколько будет 84 в 45-й степени?

Сколько будет 41 в 60-й степени?

Сколько будет 5 в 94-й степени?

Сколько будет 92 в 76-й степени?

Сколько будет 31 в 7-й степени?

Сколько будет 52 в 78-й степени?

Сколько будет 96 в 62-й степени?

Сколько будет 60 в 16-й степени?

Сколько будет 45 в 7-й степени?

Сколько будет 59 в 15-й степени?

Сколько будет 68 в 37-й степени?

Сколько будет 81 в 21-й степени?

Сколько будет 20 в 93-й степени?

Сколько будет 17 в 90-й степени?

Сколько будет 71 в 81-й степени?

Сколько будет 25 в 13-й степени?

Сколько будет 49 в 69-й степени?

Сколько будет 8 в 26-й степени?

Сколько будет 12 в 60-й степени?

Сколько будет 26 в 65-й степени?

Сколько будет 66 в 71-й степени?

Сколько будет 75 в 15-й степени?

Сколько будет 15 в 7-й степени?

Сколько будет 8 в 38-й степени?

Сколько будет 55 в 37-й степени?

Сколько будет 81 в 17-й степени?

Сколько будет 98 в сотой степени?

Сколько будет 71 в 74-й степени?

Сколько будет 94 в 14 степени?

Сколько будет 95 в 35-й степени?

Сколько будет 73 в 14-й степени?

Сколько будет 18 в 81-й степени?

Сколько будет 15 в 16-й степени?

Сколько будет 66 в 18-й степени?

Сколько будет 50 в 32-й степени?

Сколько будет 14 в 96-й степени?

Сколько будет 70 в 11-й степени?

Сколько будет 80 в 64-й степени?

Сколько будет 15 в 98-й степени?

Сколько будет 85 в 4-й степени?

Сколько будет 71 в 45-й степени?

Сколько будет 29 в 25-й степени?

53 Мощность Таблица

---

Вы ищете больше числовых диаграмм, используйте этот калькулятор

• Power Table Generator
• Калькулятор мощности

Преобразование экспоненты в число
Установите флажок, чтобы преобразовать экспоненциальный результат в число. Число Поднятый силой Равно

1 to 10

1. 53 ¹ = 53
2. 53 ² = 2809
3. 53 ³ = 148877
4. 53 ⁴ = 78
6. 53 ⁵ = 418195493
7. 53 ⁶ = 22164361129
8. 53 ⁷ = 1174711139837
9. 53 ⁸ = 622596
10. 361
11. 53 ⁹ = 32997635

    133

12. 53 ¹⁰ = 174887470365513060

11 to 20

1. 53 ¹¹ = 92629372193000
2. 53 ¹² = 4
3. 6726240000
4. 53 ¹³ = 2.6036721649e+22
5. 53 ¹⁴ = 1.379946262057144e+24
6. 53 ¹⁵ = 7.313715188

   35e+25

7. 53 ¹⁶ = 3.87626185176e+27
8. 53 ¹⁷ = 2.0544225965628144e+29
9. 53 ¹⁸ = 1. 0888439761782916e+31
10. 53 ¹⁹ = 5.770873073744945e+32
11. 53 ²⁰ = 3.0585627221e+34

21 to 30

1. 53 ²¹ = 1.6210382464149552e+36
2. 53 ²² = 8.5
   705999262e+37
3. 53 ²³ = 4.553496434179609e+39
4. 53 ²⁴ = 2.4133531101151925e+41
5. 53 ²⁵ = 1.2748361052e+43
6. 53 ²⁶ = 6.7786313576e+44
7. 53 ²⁷ = 3.5929277097461953e+46
8. 53 ²⁸ = 1.16861654836e+48
9. 53 ²⁹ = 1.00936677064e+50
10. 53 ³⁰ = 5.3486438844e+51

31 to 40

1. 53 ³¹ = 2.834992782812587e+53
2. 53 ³² = 1.50254617482e+55
3. 53 ³³ = 7.9634947268e+56
4. 53 ³⁴ = 4. 2206522052678956e+58
5. 53 ³⁵ = 2.23694566877e+60
6. 53 ³⁶ = 1.1855812044597519e+62
7. 53 ³⁷ = 6.283580383636685e+63
8. 53 ³⁸ = 3.3302976033274427e+65
9. 53 ³⁹ = 1.7650577297635447e+67
10. 53 ⁴⁰ = 9.354805967746788e+68

41 to 50

1. 53 ⁴¹ = 4.95804716274e+70
2. 53 ⁴² = 2.6277649963400725e+72
3. 53 ⁴³ = 1.3927154480602384e+74
4. 53 ⁴⁴ = 7.3813
   719263e+75
5. 53 ⁴⁵ = 3.76936012096e+77
6. 53 ⁴⁶ = 2.0734329776086412e+79
7. 53 ⁴⁷ = 1.098

   81325799e+81

8. 53 ⁴⁸ = 5.824273234102673e+82
9. 53 ⁴⁹ = 3.0868648140744166e+84
10. 53 ⁵⁰ = 1.6360383514594409e+86

51 to 60

1. 53 ⁵¹ = 8. 671003262735037e+87
2. 53 ⁵² = 4.595631727e+89
3. 53 ⁵³ = 2.4356848165022723e+91
4. 53 ⁵⁴ = 1.29527462043e+93
5. 53 ⁵⁵ = 6.841838649554882e+94
6. 53 ⁵⁶ = 3.6261744842640874e+96
7. 53 ⁵⁷ = 1.

   24766599663e+98

8. 53 ⁵⁸ = 1.01856297821e+100
9. 53 ⁵⁹ = 5.398539786937845e+101
10. 53 ⁶⁰ = 2.861226087077058e+103

61 to 70

1. 53 ⁶¹ = 1.5164498261508408e+105
2. 53 ⁶² = 8.037184078599456e+106
3. 53 ⁶³ = 4.259707561657712e+108
4. 53 ⁶⁴ = 2.2576450076785875e+110
5. 53 ⁶⁵ = 1.1965518540696514e+112
6. 53 ⁶⁶ = 6.341724826569153e+113
7. 53 ⁶⁷ = 3.361114158081651e+115
8. 53 ⁶⁸ = 1. 7813
9. 7832752e+117
10. 53 ⁶⁹ = 9.441369670051358e+118
11. 53 ⁷⁰ = 5.00392572197e+120

71 to 80

1. 53 ⁷¹ = 2.6520807403174266e+ 122
2. 53 ⁷² = 1.4056027236e+124
3. 53 ⁷³ = 7.44969479955165e+125
4. 53 ⁷⁴ = 3.9483382437623746e+127
5. 53 ⁷⁵ = 2.09261926585e+129
6. 53 ⁷⁶ = 1.1012672851e+131
7. 53 ⁷⁷ = 5.878167527166111e+132
8. 53 ⁷⁸ = 3.1154287893980386e+134
9. 53 ⁷⁹ = 1.6511772583809604e+136
10. 53 ⁸⁰ = 8.75123946941909e+137

81 to 90

1. 53 ⁸¹ = 4.63815621176e+139
2. 53 ⁸² = 2.4582231669598224e+141
3. 53 ⁸³ = 1.3028582784887058e+143
4. 53 ⁸⁴ = 6.
887599014e+144
5. 53 ⁸⁵ = 3.659728
6. 47743e+146
7. 53 ⁸⁶ = 1.9396563192656304e+148
8. 53 ⁸⁷ = 1.0280178484e+150
9. 53 ⁸⁸ = 5.448494600817155e+151
10. 53 ⁸⁹ = 2.8877021384330926e+153
11. 53 ⁹⁰ = 1.530482133369539e+155

91 to 100

1. 53 ⁹¹ = 8.111555306858557e+156
2. 53 ⁹² = 4.29
3. 12635035e+158
4. 53 ⁹³ = 2.2785358856965686e+160
5. 53 ⁹⁴ = 1.20762401941
   e+162
6. 53 ⁹⁵ = 6.4004073021e+163
7. 53 ⁹⁶ = 3.3
8705484802e+165
8. 53 ⁹⁷ = 1.7978744113
6e+167
9. 53 ⁹⁸ = 9.52873438037068e+168
10. 53 ⁹⁹ = 5.05022
96461e+170
11. 53 ¹⁰⁰ = 2.6766214874461242e+172

Поиск по номерам

1	2	3	4	5
6	7	8	9	10
11	12	13	14	15
16	17	18	19	20
21	22	23	24	25
26	27	28	29	30
31	32	33	34	35
36	37	38	39	40
41	42	43	44	45
46	47	48	49	50
51	52	53	54	55
56	57	58	59	60
61	62	63	64	65
66	67	68	69	70
71	72	73	74	75
76	77	78	79	80
81	82	83	84	85
86	87	88	89	90
91	92	93	94	95
96	97	98	99	100

Калькулятор дробей

Этот калькулятор выполняет основные и расширенные операции с дробями, выражения с дробями в сочетании с целыми, десятичными и смешанными числами. Он также показывает подробную пошаговую информацию о процедуре расчета дроби. Калькулятор помогает найти значение из операций с несколькими дробями. Решайте задачи с двумя, тремя и более дробями и числами в одном выражении.

Правила выражения с дробями:

Дроби — используйте косую черту для деления числителя на знаменатель, т.е. для пятисотых введите 5/100 . Если вы используете смешанные числа, оставьте пробел между целой и дробной частями.

Смешанные числа (смешанные числа или дроби) сохраняют один пробел между целым числом и дробью
и используют косую черту для ввода дробей, например, 1 2/3 . Пример отрицательной смешанной дроби: -5 1/2 .
Поскольку косая черта является одновременно знаком дробной части и деления, используйте двоеточие (:) в качестве оператора деления дробей, т. е. 1/2 : 1/3 .
Decimals (десятичные числа) вводятся с десятичной точкой . и они автоматически преобразуются в дроби — т. е. 1,45 .

Math Symbols

Symbol	Symbol name	Symbol Meaning	Example
+	plus sign	addition	1/2 + 1/3
—	знак минус	вычитание	1 1/2 — 2/3
*	asterisk	multiplication	2/3 * 3/4 ​​
×	times sign	multiplication	2 /3 × 5/6
:	division sign	division	1/2 : 3
/	division slash	division	1/3 / 5 91/2 • сложение дробей и смешанных чисел: 8/5 + 6 2/7 • деление целых чисел и дробей: 5 ÷ 1/2 • сложные дроби: 5/8 : 2 2/3 • десятичная дробь: 0,625 • Преобразование дроби в десятичную: 1/4 • Преобразование дроби в процент: 1/8 % • сравнение дробей: 1/4 2/3 • умножение дроби на целое число: 6 * 3/4 ​​ • квадратный корень дроби: sqrt(1/16) • уменьшение или упрощение дроби (упрощение) — деление числителя и знаменателя дроби на одно и то же ненулевое число — эквивалентная дробь: 4/22 • выражение со скобками: 1/3 * (1/2 — 3 3/8) • составная дробь: 3/4 от 5/7 • кратные дроби: 2/3 от 3/5 • разделить, чтобы найти частное: 3/5 ÷ 2/3 Калькулятор следует известным правилам для порядка операций . Наиболее распространенные мнемоники для запоминания этого порядка операций: PEMDAS — Скобки, Экспоненты, Умножение, Деление, Сложение, Вычитание. BEDMAS — скобки, экспоненты, деление, умножение, сложение, вычитание BODMAS — Скобки, Порядок, Деление, Умножение, Сложение, Вычитание. GEMDAS — символы группировки — скобки (){}, показатели степени, умножение, деление, сложение, вычитание. MDAS — Умножение и деление имеют тот же приоритет, что и сложение и вычитание. Правило MDAS является частью порядка операций правила PEMDAS. Будь осторожен; всегда выполняйте умножение и деление перед сложением и вычитанием . Некоторые операторы (+ и -) и (* и /) имеют одинаковый приоритет и должны оцениваться слева направо. Использование денег Из 550 000,00, переданных школе, было использовано 325 000,00. Какая часть от общей суммы была использована? Дети 9 В комнате 11 детей. 6 детей — девочки. Какую часть детей составляют девочки? Одна суббота Однажды субботним вечером в кинотеатре 40 девушек, 25 юношей, 18 женщин и 17 мужчин. Какую часть составляют девочки? Дробями Муравей поднимается на 2/5 шеста за первый час и на 1/4 шеста за следующий час. Какую часть шеста преодолевает муравей за два часа? У Макса 2 У Макса 13 пар носков. Отсюда шесть пар синих, три пары коричневых, две черных и две белых. Какая часть носков Макса коричневого или черного цвета? Младенцы В автобусе двое взрослых, двое детей и четверо младенцев. Какую часть населения составляют младенцы? Женитьба Женитьба имела 1 1/2 дюжины яиц в холодильнике. Использовала 1/3 яйца. Какая часть яиц использовалась? Вычислить выражение Вычислить значение выражения z/3 — 2 z/9 + 1/6, для z = 2 Ферма 6 На ферме 20 животных. Есть четыре курицы. Какую часть животных составляют куры? Выразите ответ дробью в простейшей форме. Значение Z При x = -9, каково значение Z, где Z равно числителю дроби x минус 17 в знаменателе 6,5 конец дроби Дайте ответ с точностью до 2 знаков после запятой. Мэтью У Мэтью восемь карандашей. У трех из них нет ластика на конце. Какая часть карандашей не имеет ластика на конце? more math problems » decimals fractions triangle ΔABC percentage % permille ‰ prime factors complex numbers LCM GCD LCD combinatorics equations статистика … все математические калькуляторы Квадратный корень из 53 — Как найти квадратный корень из 53? LearnPracticeDownload Квадратный корень из 53 — это число, которое при умножении само на себя дает число 53. 53 — это нечетное число и простое число. Простые числа были описаны как строительные блоки математики. Давайте определим квадратный корень из 53 в этой статье. Мы узнаем, как вычислить квадратный корень из 53, выясним, является ли квадратный корень из 53 рациональным или иррациональным, и рассмотрим несколько задач, которые помогут нам понять эту тему. Квадратный корень из 53: √53 = 7,280 Квадрат 53: 53 ²  =  2809 1. Чему равен квадратный корень из 53? 2. Является ли квадратный корень из 53 рациональным или иррациональным? 3. Как найти квадратный корень из 53? 4. Сложные вопросы 5. Часто задаваемые вопросы о квадратном корне из 53 Какой квадратный корень из 53? Квадратный корень из числа n записывается как √n. Это число, возведенное в квадрат или умноженное само на себя, дает исходное число n. Квадратный корень из 39 можно записать как: . В радикальной форме: √53  . Десятичная форма: 7,280     Форма экспоненты: (53) 1/2 Квадратный корень из 53 рационален или иррационален? 53 — это число, которое не является полным квадратом, то есть не имеет натурального числа в качестве квадратного корня. Квадратный корень из 53 упрощается в десятичной форме как √53 = 7,280. Квадратный корень из 53 не может быть выражен в виде дроби в форме p/q, что говорит нам о том, что квадратный корень из 53 является иррациональным числом. Как найти квадратный корень из 53? Есть 2 способа найти квадратный корень из 53: Метод длинного деления Факторизация простых чисел Метод длинного деления Извлечение квадратного корня из 53 методом длинного деления состоит из следующих шагов: Шаг 1: Начиная справа, мы соединим цифры 53 , поставив черту над 53. Мы также соединим 0 в десятичных дробях парами по 2 слева направо. Шаг 2: Найдите число, которое при умножении на себя дает произведение, меньшее или равное 53. Число 7 здесь подходит, так как 7 квадратов дает 49. Разделив 53 на 7 с частным 7, мы получим остаток как 4. Шаг 3: Перетащите пару нулей вниз и заполните ее рядом, чтобы получить делимое 400. Шаг 4: Удвойте делитель 7 и введите ниже 14 с пустой цифрой справа. Подумайте о числе, которое больше, чем равно делимому, например, 400. 142 — идеальное число для деления 400. Шаг 5 : Умножьте 142 на 2. 142 × 2 = 284 < 400 и запишите остаток, т. е. 116.  Шаг 6: Повторяйте этот процесс, пока частное не начнет повторяться после определенной цифры. Следовательно, квадратный корень из 53 = 7,280 Факторизация простых чисел Чтобы найти квадратный корень из 53, мы сначала выразим его через простые множители. Разложение числа 53 на простые множители = 1 × 53 Поскольку все простые делители числа 53 уникальны, ни один из этих делителей не является полным квадратом, квадратный корень из 53 нельзя упростить. Следовательно, квадратный корень из  √53 = 7,280   Изучение квадратных корней с помощью иллюстраций и интерактивных примеров Квадратный корень из 45 Квадратный корень из 36 Квадратный корень из 29 Квадратный корень из 52 Квадратный корень из 54 Квадратный корень из 56 Квадратный корень из 27 Квадратный корень из 35  Загадочные вопросы Какой отрицательный корень из 5300? Найдите квадратный корень из 5300 с точностью до 5 знаков после запятой? Из чего состоит квадратный корень: а) 530 б) 153   Пример 1: Роб умножает число само на себя. Если произведение равно 53, помогите Робу найти это число. Решение: Чтобы найти число, предположим, что число = у При умножении y на y = y × y = 53  у² = 53 у = √53 у = 7,280 (7,280 × 7,280 = 52,999 ≅ 53) Число 7.280. Пример 2: Площадь квадратного стола составляет 2809 квадратных единиц. Рассчитайте размер одной стороны стола. Решение:  Площадь стола = 2809 кв. единиц Чтобы найти сторону квадратного стола, возьмем квадратный корень из 2809 методом простой факторизации. 2809 = 1 × 53 × 53 Квадратный корень из 2809 равен 53, . Следовательно, сторона квадратного стола равна 53 единицам. перейти к слайдуперейти к слайду   Как ваш ребенок может освоить математические понятия? Мастерство математики приходит с практикой и пониманием «почему» за «что». Почувствуйте разницу Cuemath. Записаться на бесплатный пробный урок перейти к слайдуперейти к слайдуперейти к слайду   Часто задаваемые вопросы о квадратном корне из 53 Чему равен квадратный корень из 53 при использовании простой факторизации? Разложение числа 53 на простые множители = 1 × 53 √53 = 7,280· Является ли 53 полным квадратным корнем? 53 не является идеальным квадратом. 53 – натуральное число, но, поскольку нет другого натурального числа, которое можно возвести в квадрат и получить число 53, это НЕ идеальный квадрат. Каково десятичное значение квадратного корня из 53? Десятичное значение квадратного корня из 53 равно √53 = 7,280. Является ли квадратный корень из 53 рациональным числом? Нет, квадратный корень из 53 не является рациональным числом, поскольку квадратный корень из 53 не имеет конца и не может быть представлен в виде p/q. Можем ли мы найти квадратный корень из 53 методом повторного вычитания? Нет, мы не можем найти квадратный корень из 53 методом повторного вычитания, так как его можно использовать только для полных квадратов. 53 не является идеальным квадратом. Рабочие листы по математике и наглядный учебный план Статут суда | Международный Суд СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВА I: ОРГАНИЗАЦИЯ СУДА (Статьи 2–33) ГЛАВА II: КОМПЕТЕНЦИЯ СУДА (Статьи 34–38) ГЛАВА III: Процедура (Статьи 39 — 64) ГЛАВА IV: Консультативные мнения (Статьи 65 — 68) ГЛАВА V: Поправка (Статьи 69 & 70) Статья 1 Статья 1 The National Court ofty. Правосудие, установленное Уставом Организации Объединенных Наций в качестве главного судебного органа Организации Объединенных Наций, создается и действует в соответствии с положениями настоящего Устава. ГЛАВА I СУДЕБНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Статья 2 Суд состоит из независимых судей, избираемых независимо от их национальности из числа лиц с высокими моральными качествами, которые обладают квалификацией, требуемой в их соответствующих странах для назначения на высшие судебные должности, или являются юристами с признанной компетентностью. в международном праве. Статья 3 1. Суд состоит из пятнадцати членов, двое из которых не могут быть гражданами одного и того же государства. 2. Лицо, которое для целей членства в Суде может считаться гражданином более чем одного государства, считается гражданином того государства, в котором оно обычно осуществляет гражданские и политические права. Статья 4 1. Члены Суда избираются Генеральной Ассамблеей и Советом Безопасности из списка лиц, выдвинутых национальными группами в Постоянной Третейской Палате, в соответствии со следующими положениями. . 2. В случае членов Организации Объединенных Наций, не представленных в Постоянной палате третейского суда, кандидаты выдвигаются национальными группами, назначенными для этой цели их правительствами, на тех же условиях, что и для членов Постоянной палаты третейского суда. Арбитраж по статье 44 Гаагской конвенции 1907 года о мирном разрешении международных споров. 3. Условия, при которых государство, являющееся участником настоящего Статута, но не являющееся членом Организации Объединенных Наций, может участвовать в выборах членов Суда, при отсутствии специального соглашения устанавливаются Генеральная Ассамблея по рекомендации Совета Безопасности. Статья 5 1. Не позднее чем за три месяца до даты выборов Генеральный секретарь Организации Объединенных Наций направляет письменный запрос членам Постоянной палаты третейского суда, принадлежащим к государствам-участникам. к настоящему Уставу, а также членам национальных групп, назначенных в соответствии с пунктом 2 статьи 4, предложив им в установленный срок провести через национальные группы выдвижение кандидатур лиц, способных взять на себя обязанности члена суд. 2. Ни одна группа не может выдвигать более четырех человек, не более двух из которых должны быть гражданами своей страны. Ни в коем случае число кандидатов, выдвинутых группой, не может более чем в два раза превышать количество мест, подлежащих заполнению. Статья 6 Перед выдвижением этих кандидатур каждой национальной группе рекомендуется проконсультироваться со своим высшим судом, своими юридическими факультетами и юридическими школами, а также своими национальными академиями и национальными секциями международных академий, занимающимися изучением права. . Статья 7 1. Генеральный секретарь составляет список в алфавитном порядке всех выдвинутых таким образом лиц. За исключением случаев, предусмотренных в статье 12, параграф 2, это должны быть единственные лица, имеющие право на участие. 2. Генеральный секретарь представляет этот список Генеральной Ассамблее и Совету Безопасности. Статья 8 Генеральная Ассамблея и Совет Безопасности независимо друг от друга избирают членов Суда. Статья 9 При каждых выборах избиратели должны помнить не только о том, что избираемые лица в отдельности должны обладать требуемой и основных правовых систем мира должны быть обеспечены. Статья 10 1. Избранными считаются кандидаты, получившие абсолютное большинство голосов в Генеральной Ассамблее и в Совете Безопасности. 2. Любое голосование Совета Безопасности, будь то выборы судей или назначение членов конференции, предусмотренной статьей 12, проводится без какого-либо различия между постоянными и непостоянными членами Совета Безопасности. 3. В случае, если более чем один гражданин одного и того же государства получает абсолютное большинство голосов как в Генеральной Ассамблее, так и в Совете Безопасности, только старший из них считается избранным. Статья 11 Если после первого собрания, проведенного с целью выборов, осталось заполнить одно или несколько мест, проводится второе и, при необходимости, третье собрание. Статья 12 1. Если после третьего заседания одно или несколько мест остаются незаполненными, совместная конференция в составе шести членов, трое из которых назначаются Генеральной Ассамблеей, а трое — Советом Безопасности, может быть образована в в любое время по требованию либо Генеральной Ассамблеи, либо Совета Безопасности с целью выбора абсолютным большинством голосов одной кандидатуры на каждое еще вакантное место для представления Генеральной Ассамблее и Совету Безопасности для их соответствующего утверждения. 2. Если совместная конференция единогласно согласовала любое лицо, отвечающее требуемым условиям, оно может быть включено в ее список, даже если оно не было включено в список кандидатур, упомянутых в статье 7. 3. Если если совместная конференция удостоверится, что ей не удастся провести выборы, те члены Суда, которые уже были избраны, должны в течение срока, установленного Советом Безопасности, приступить к заполнению вакантных мест путем избрания из числа кандидатов, получивших голоса либо в Генеральной Ассамблее, либо в Совете Безопасности. 4. При равенстве голосов судей голос старшего судьи является решающим. Статья 13 1. Члены Суда избираются на девять лет и могут быть переизбраны; при условии, однако, что из судей, избранных на первых выборах, срок полномочий пяти судей истекает через три года, а срок полномочий еще пяти судей истекает через шесть лет. 2. Судьи, срок полномочий которых истекает в конце вышеупомянутых первоначальных периодов в три и шесть лет, выбираются Генеральным секретарем по жребию сразу после завершения первых выборов. 3. Члены Суда продолжают выполнять свои обязанности до тех пор, пока их места не будут заполнены. Несмотря на то, что они заменены, они должны закончить все дела, которые они могли начать. 4. В случае отставки члена Суда заявление об отставке направляется Председателю Суда для передачи Генеральному секретарю. Это последнее уведомление делает место вакантным. Статья 14 Вакансии должны быть заполнены тем же способом, который был установлен для первых выборов, при условии соблюдения следующего положения: Генеральный секретарь в течение одного месяца после появления вакансии приступает к выдаче приглашения, предусмотренные статьей 5, и дата выборов устанавливаются Советом Безопасности. Статья 15 Член Суда, избранный вместо члена, срок полномочий которого еще не истек, занимает должность до конца срока своего предшественника. Статья 16 1. Ни один член Суда не может выполнять какие-либо политические или административные функции или заниматься любой другой деятельностью профессионального характера. 2. Любые сомнения по этому поводу разрешаются решением суда. Статья 17 1. Ни один член Суда не может выступать в качестве агента, адвоката или адвоката ни в каком случае. 2. Ни один член не может участвовать в решении любого дела, в котором он ранее принимал участие в качестве агента, адвоката или адвоката одной из сторон, или в качестве члена национального или международного суда, или комиссии расследования или в любом другом качестве. 3. Любые сомнения по этому поводу разрешаются решением суда. Артикул 18 1. Ни один член Суда не может быть уволен, если, по единодушному мнению других членов, он перестал выполнять требуемые условия. 2. Секретарь направляет Генеральному секретарю официальное уведомление. 3. Это уведомление освобождает место. Статья 19 Члены Суда, занимающиеся делами Суда, пользуются дипломатическими привилегиями и иммунитетами. Статья 20 Каждый член Суда, прежде чем приступить к своим обязанностям, должен сделать торжественное заявление в открытом судебном заседании, что он будет осуществлять свои полномочия беспристрастно и добросовестно. Статья 21 1. Суд избирает своего Председателя и Вице-президента сроком на три года; они могут быть переизбраны. 2. Суд назначает своего Секретаря и может предусмотреть назначение таких других должностных лиц, которые могут быть необходимы. Статья 22 1. Местопребыванием Суда является Гаага. Это, однако, не мешает Суду заседать и выполнять свои функции в другом месте, когда Суд сочтет это желательным. 2. Председатель и Секретарь проживают в месте нахождения Суда. Статья 23 1. Суд заседает постоянно, за исключением судебных каникул, даты и продолжительность которых устанавливаются Судом. 2. Члены Суда имеют право на периодический отпуск, даты и продолжительность которого устанавливаются Судом с учетом расстояния между Гаагой и домом каждого судьи. 3. Члены Суда обязаны, если только они не находятся в отпуске или не могут явиться по болезни или по другим серьезным причинам, должным образом объясненным Председателю, постоянно находиться в распоряжении Суда. Статья 24 1. Если по какой-либо особой причине член Суда считает, что он не должен принимать участие в решении того или иного дела, он информирует об этом Председателя. 2. Если Председатель считает, что по какой-либо особой причине один из членов Суда не должен участвовать в рассмотрении конкретного дела, он уведомляет его об этом соответствующим образом. 3. Если в любом таком случае член Суда и Председатель не согласны, вопрос решается решением Суда. Статья 25 1. Суд заседает в полном составе, если иное прямо не предусмотрено в настоящем Статуте. 2. При условии, что количество судей, имеющихся в составе Суда, не будет уменьшено ниже одиннадцати, Регламент Суда может предусматривать возможность освобождения одного или нескольких судей, в зависимости от обстоятельств и поочередно, от сидит. 3. Кворум из девяти судей достаточен для образования Суда. Статья 26 1. Суд может время от времени образовывать одну или несколько палат, состоящих из трех или более судей, по решению Суда, для рассмотрения конкретных категорий дел; например, трудовые дела и дела, касающиеся транзита и связи. 2. Суд может в любое время сформировать палату для рассмотрения конкретного дела. Количество судей, составляющих такую ​​палату, определяется Судом с согласия сторон. 3. Дела рассматриваются и разрешаются палатами, предусмотренными настоящей статьей, если стороны просят об этом. Статья 27 Решение любой из палат, предусмотренных статьями 26 и 29, считается вынесенным Судом. Статья 28 Палаты, предусмотренные в статьях 26 и 29, могут, с согласия сторон, заседать и выполнять свои функции в другом месте, кроме Гааги. Статья 29 В целях оперативного решения дел Суд ежегодно формирует палату в составе пяти судей, которые по просьбе сторон могут рассматривать и разрешать дела в порядке упрощенного производства. Кроме того, избираются двое судей для замены судей, которые не могут заседать. Статья 30 1. Суд устанавливает правила осуществления своих функций. В частности, он устанавливает правила процедуры. 2. Регламентом Суда может быть предусмотрено, что заседатели заседают в Суде или в любой из его палат без права голоса. Статья 31 1. Судьи, являющиеся гражданами каждой из сторон, сохраняют за собой право участвовать в рассмотрении дела в Суде. 2. Если в состав Суда входит судья, являющийся гражданином одной из сторон, любая другая сторона может выбрать лицо в качестве судьи. Такое лицо должно быть выбрано предпочтительно из числа тех лиц, которые были выдвинуты в качестве кандидатов в соответствии со статьями 4 и 5. 3. Если в состав Суда не входит судья гражданства сторон, каждая из этих сторон может приступить к выбору судьи, как это предусмотрено в пункте 2 настоящей статьи. 4. Положения настоящей статьи применяются к случаям статей 26 и 29. В таких случаях Председатель просит одного или, при необходимости, двух членов Суда, образующих палату, уступить место членам суда страны гражданства заинтересованных сторон, а в случае их отсутствия или невозможности их присутствия — судьям, специально избранным сторонами. 5. В случае наличия нескольких сторон в одном и том же интересе они для целей предыдущих положений считаются только одной стороной. Любые сомнения по этому поводу разрешаются решением Суда. 6. Судьи, выбранные в порядке, установленном пунктами 2, 3 и 4 настоящей статьи, должны соответствовать условиям, предусмотренным статьями 2, 17 (пункт 2), 20 и 24 настоящего Устава. Они принимают участие в решении на условиях полного равенства со своими коллегами. Статья 32 1. Каждый член Суда получает годовой оклад. 2. Президент получает специальное годовое пособие. 3. Вице-президент получает специальную надбавку за каждый день, когда он исполняет обязанности Президента. 4. Судьи, выбранные в соответствии со Статьей 31, кроме членов Суда, получают вознаграждение за каждый день исполнения ими своих функций. 5. Эти оклады, надбавки и компенсации устанавливаются Генеральной Ассамблеей. Они не могут быть уменьшены в течение срока полномочий. 6. Заработная плата Секретаря устанавливается Генеральной Ассамблеей по предложению Суда. 7. Правила, принимаемые Генеральной Ассамблеей, определяют условия, при которых пенсии по старости могут выплачиваться членам Суда и Секретарю, а также условия, при которых членам Суда и Секретарю возмещаются их путевые расходы. 8. Вышеуказанные заработная плата, надбавки и компенсации не облагаются никаким налогом. Статья 33 Расходы Суда несет Организация Объединенных Наций в порядке, установленном Генеральной Ассамблеей. ГЛАВА II КОМПЕТЕНЦИЯ СУДА Статья 34 1. Только государства могут быть сторонами в делах, рассматриваемых Судом. 2. Суд, в соответствии со своим Регламентом, может запрашивать у публичных международных организаций информацию, касающуюся рассматриваемых им дел, и должен получать такую ​​информацию, представленную такими организациями по их собственной инициативе. 3. Всякий раз, когда толкование учредительного документа публичной международной организации или международной конвенции, принятой в соответствии с ней, рассматривается в деле, рассматриваемом Судом, Секретарь уведомляет об этом заинтересованную публичную международную организацию и направляет ей копии все письменные материалы. Статья 35 1. Суд открыт для государств-участников настоящего Статута. 2. Условия, при которых Суд будет открыт для других государств, должны, с учетом специальных положений, содержащихся в действующих договорах, устанавливаться Советом Безопасности, но ни в коем случае такие условия не должны ставить стороны в положение неравенства перед судом. 3. Когда стороной в деле является государство, не являющееся членом Организации Объединенных Наций, Суд устанавливает сумму, которую эта сторона должна внести на покрытие расходов Суда. Это положение не применяется, если такое государство несет долю расходов Суда Статья 36 1. Юрисдикция Суда включает все дела, которые стороны передают ему, и все вопросы, специально предусмотренные в Устава Организации Объединенных Наций или в действующих договорах и конвенциях. 2. Государства-участники настоящего Статута могут в любое время заявить, что они признают обязательной ipso facto и без специального соглашения по отношению к любому другому государству, принявшему такое же обязательство, юрисдикцию Суда во всех правовых спорах, касающихся: толкование договора; любой вопрос международного права; наличие любого факта, который в случае его установления представлял бы собой нарушение международного обязательства; характер или размер возмещения, которое должно быть произведено за нарушение международного обязательства. 3. Упомянутые выше заявления могут быть сделаны безоговорочно или на условиях взаимности со стороны нескольких или определенных государств или на определенный срок. 4. Такие заявления сдаются на хранение Генеральному секретарю Организации Объединенных Наций, который направляет их копии сторонам Статута и Секретарю Суда. 5. Заявления, сделанные в соответствии со статьей 36 Статута Постоянной Палаты Международного Суда и остающиеся в силе, считаются между сторонами настоящего Статута признанием обязательной юрисдикции Международного Суда. Правосудие на тот период, который им еще предстоит выполнить, и в соответствии с их условиями. 6. В случае возникновения спора о подсудности Суда вопрос разрешается решением Суда. Статья 37 Всякий раз, когда действующий договор или конвенция предусматривает передачу дела в суд, учрежденный Лигой Наций, или в Постоянную палату международного правосудия, дело должно быть Стороны настоящего Статута, могут быть переданы в Международный Суд. Статья 38 1. Суд, функция которого заключается в разрешении в соответствии с международным правом переданных на его рассмотрение споров, применяется: международные конвенции, общие или частные, устанавливающие правила, прямо признанные спорящими государствами; международный обычай как свидетельство общепринятой практики, признанной законом; общие принципы права, признанные цивилизованными странами; в соответствии с положениями статьи 59, судебными решениями и учениями самых высококвалифицированных публицистов различных стран в качестве вспомогательных средств для определения норм права. 2. Это положение не наносит ущерба полномочиям Суда решать дело ex aequo et bono , если стороны согласны с этим. ГЛАВА III ПРОЦЕДУРА Статья 39 1. Официальными языками Суда являются французский и английский. Если стороны согласны с тем, что дело будет вестись на французском языке, решение будет вынесено на французском языке. Если стороны согласны с тем, что дело будет вестись на английском языке, решение будет вынесено на английском языке. 2. При отсутствии соглашения о том, какой язык использовать, каждая сторона может в прениях использовать тот язык, который она предпочитает; решение Суда должно быть дано на французском и английском языках. В этом случае Суд одновременно определяет, какой из двух текстов считать авторитетным. 3. Суд по запросу любой стороны разрешает использование этой стороной языка, отличного от французского или английского. Статья 40 1. Дела передаются в Суд, в зависимости от обстоятельств, либо путем уведомления о специальном соглашении, либо посредством письменного заявления, адресованного Секретарю. В любом случае должны быть указаны предмет спора и стороны. 2. Регистратор должен немедленно направить заявление всем заинтересованным сторонам. 3. Он также уведомляет членов Организации Объединенных Наций через Генерального секретаря, а также любые другие государства, имеющие право предстать перед Судом. Статья 41 1. Суд имеет право указать, если он считает, что того требуют обстоятельства, любые временные меры, которые должны быть приняты для защиты соответствующих прав любой из сторон. 2. До принятия окончательного решения уведомление о предлагаемых мерах должно быть немедленно доведено до сведения сторон и Совета Безопасности. Статья 42 1. Стороны должны быть представлены агентами. 2. Они могут пользоваться помощью адвоката или адвокатов в суде. 3. Представители, поверенные и адвокаты сторон в Суде пользуются привилегиями и иммунитетами, необходимыми для независимого выполнения своих обязанностей. Статья 43 1. Процедура состоит из двух частей: письменной и устной. 2. Письменное производство состоит из сообщения в Суд и сторонам меморандумов, контрмеморандумов и, при необходимости, ответов; также все бумаги и документы в поддержку. 3. Эти сообщения должны осуществляться через Секретаря в порядке и в сроки, установленные Судом. 4. Заверенная копия каждого документа, представленного одной стороной, передается другой стороне. 5. Устное разбирательство состоит из заслушивания Судом свидетелей, экспертов, представителей, защитников и адвокатов. Статья 44 1. Для вручения всех уведомлений лицам, не являющимся агентами, поверенными и адвокатами, Суд обращается непосредственно к правительству государства, на территории которого должно быть вручено уведомление. 2. Это же положение применяется всякий раз, когда должны быть предприняты шаги для получения доказательств на месте. Статья 45 Слушание проводится под контролем Председателя или, если он не может председательствовать, Вице-президента; если ни один из них не может председательствовать, председательствует присутствующий старший судья. Статья 46 Судебное заседание является открытым, если только Суд не примет иного решения или если стороны не потребуют не допускать публики. Статья 47 1. На каждом слушании составляется протокол, который подписывается Секретарем и Председателем. 2. Только эти протоколы являются подлинными. Статья 48 Суд издает приказы о ведении дела, определяет форму и время, в которые каждая сторона должна завершить свои аргументы, и принимает все меры, связанные со сбором доказательств. Статья 49 Суд может еще до начала слушания потребовать от агентов предъявить любой документ или дать какие-либо объяснения. О любом отказе делается официальная запись. Статья 50 Суд может в любое время поручить любому лицу, органу, бюро, комиссии или другой организации по своему выбору провести расследование или дать экспертное заключение. Статья 51 В ходе слушания любые соответствующие вопросы должны быть заданы свидетелям и экспертам в соответствии с условиями, установленными Судом в правилах процедуры, упомянутых в статье 30. Статья 52 После того, как суд получит доказательства и доказательства в течение срока, установленного для этой цели, он может отказаться принимать любые дальнейшие устные или письменные доказательства, которые одна сторона может пожелать представить, если другая сторона не согласится. Статья 53 1. Если одна из сторон не предстанет перед судом или не сможет защитить свое дело, другая сторона может обратиться в суд для принятия решения в пользу ее иска. 2. Прежде чем сделать это, Суд должен удостовериться не только в том, что он обладает юрисдикцией в соответствии со статьями 36 и 37, но и в том, что иск является фактически и юридически обоснованным. Статья 54 1. Когда под контролем Суда представители, адвокаты и адвокаты завершат изложение дела, Председатель объявляет слушание закрытым. 2. Суд удаляется для рассмотрения решения. 3. Совещания Суда проходят в закрытом режиме и остаются секретными. Статья 55 1. Все вопросы решаются большинством присутствующих судей. 2. В случае равенства голосов Председатель или судья, замещающий его, имеет решающий голос. Статья 56 1. В решении должны быть указаны причины, на которых оно основано. 2. В нем должны быть указаны фамилии судей, принимавших участие в принятии решения. Статья 57 Если решение не отражает полностью или частично единогласное мнение судей, любой судья вправе вынести отдельное мнение. Статья 58 Решение подписывается Председателем и Секретарем. Оно должно быть зачитано в открытом судебном заседании с должным уведомлением агентов. Статья 59 Решение суда не имеет обязательной силы, кроме как между сторонами и в отношении данного конкретного дела. Статья 60 Решение является окончательным и обжалованию не подлежит. В случае разногласий относительно значения или объема решения Суд толкует его по запросу любой стороны. Статья 61 1. Ходатайство о пересмотре судебного решения может быть подано только в том случае, если оно основано на обнаружении какого-либо факта такого рода, который является решающим фактором, который был, когда судебное решение было вынесено. данное, неизвестное Суду, а также стороне, требующей пересмотра, всегда при условии, что такое незнание не было вызвано небрежностью. 2. Производство по пересмотру открывается решением Суда, в котором прямо фиксируется наличие нового факта, признается, что он имеет такой характер, что дело подлежит пересмотру, и объявляется заявление приемлемым на этом основании. . 3. Суд может потребовать предварительного соблюдения условий решения, прежде чем он допустит производство в пересмотре. 4. Заявление о пересмотре должно быть сделано не позднее чем в течение шести месяцев после обнаружения нового факта. 5. Заявление о пересмотре не может быть подано по истечении десяти лет с даты вынесения решения. Артикул 62 л. Если государство считает, что у него есть интересы правового характера, которые могут быть затронуты решением по делу, оно может обратиться в Суд с ходатайством о разрешении вмешаться. 2 Суд должен принять решение по этому запросу. Статья 63 1. Всякий раз, когда речь идет о толковании конвенции, участниками которой являются государства, не являющиеся заинтересованными в данном деле, Секретарь незамедлительно уведомляет об этом все такие государства. 2. Каждое государство, уведомленное таким образом, имеет право вмешиваться в разбирательство; но если оно воспользуется этим правом, то толкование, данное приговором, будет для него в равной степени обязательным. Статья 64 Если Суд не примет иного решения, каждая сторона несет свои расходы. ГЛАВА IV КОНСУЛЬТАТИВНЫЕ ЗАКЛЮЧЕНИЯ Статья 65 Организации Объединенных Наций сделать такой запрос. 2. Вопросы, по которым запрашивается консультативное заключение Суда, должны быть поставлены перед Судом посредством письменного запроса, содержащего точную формулировку вопроса, по которому требуется заключение, и сопровождаемого всеми документами, которые могут пролить свет по вопросу. Статья 66 1. Секретарь незамедлительно уведомляет о запросе консультативного заключения все государства, имеющие право предстать перед Судом. 2. Секретарь также посредством специального и прямого сообщения уведомляет любое государство, имеющее право предстать перед Судом, или международную организацию, рассматриваемую Судом, или, если оно не заседает, Президентом, о вероятности быть в состоянии предоставить информацию по вопросу о том, что Суд будет готов принять в сроки, установленные Председателем, письменные заявления или заслушать устные заявления на открытом заседании, проводимом для этой цели. относящийся к вопросу. 3. Если какое-либо такое государство, имеющее право предстать перед Судом, не получило специального сообщения, упомянутого в пункте 2 настоящей статьи, такое государство может выразить желание представить письменное заявление или быть заслушанным; а суд решит. 4. Государствам и организациям, представившим письменные или устные заявления, или и то, и другое, разрешается комментировать заявления, сделанные другими государствами или организациями, в той форме, в объеме и в сроки, которые Суд или не заседая, Президент решает в каждом конкретном случае. Соответственно, Регистратор должен своевременно направить любые такие письменные заявления государствам и организациям, представившим аналогичные заявления. Статья 67 Суд выносит свои консультативные заключения в открытом заседании с уведомлением об этом Генерального секретаря и представителей членов Организации Объединенных Наций, других государств и непосредственно заинтересованных международных организаций. Статья 68 При выполнении своих консультативных функций Суд далее руководствуется положениями настоящего Статута, которые применяются в спорных делах в той мере, в какой он признает их применимыми. ГЛАВА V ПОПРАВКА Статья 69 Поправки к настоящему Уставу вносятся в соответствии с той же процедурой, которая предусмотрена Уставом Организации Объединенных Наций для поправок к этому Уставу. любые положения, которые Генеральная Ассамблея по рекомендации Совета Безопасности может принять относительно участия государств, являющихся участниками настоящего Устава, но не являющимися членами Организации Объединенных Наций. Статья 70 Суд имеет право предлагать такие поправки к настоящему Статуту, которые он сочтет необходимыми, посредством письменных сообщений Генеральному секретарю для рассмотрения в соответствии с положениями статьи 69. Воздушное судно Гидравлический силовой агрегат серий 52, 53, 54 и 5J | Заказать продажу гидравлического мула для самолета ATA-29 | Tronair Продукция ГИДРАВЛИЧЕСКАЯ СИЛА (АТА-29) Гидравлическая мощность Гидравлический силовой агрегат (серии 52, 53, 54 и 5J) Регулируемое рабочее давление 3 фазы, электродвигатель доступен с 10 напряжениями (50 или 60 Гц) Регулируемая компенсация давления, переменное напряжение, поршневой насос Резервуар из нержавеющей стали на 30 галлонов (114 л) с осушающей фильтрацией воздуха Большой масляный радиатор с 3-фазным электровентилятором (холодопроизводительность 16 000 БТЕ/ч) Высокоэффективный небайпасный напорный фильтр с 2-микронным абсолютным размером элемента Microglass III (бета-рейтинг > 1000 на основе ISO 4572) Возвратный фильтр большой емкости с абсолютным размером частиц 5 микрон, элемент Microglass III (бета-рейтинг > 200 на основе ISO 4572) Клапан для отбора проб жидкости с легким доступом (соответствует ANSI T2. 24.1-19).91) Расходомер с двойной шкалой 1–15 гал/мин (4–56 л/мин) Серия 5J — расходомер с двойной шкалой на 2–25 гал/мин (7,6–95 л/мин) Манометр с двойной шкалой Стандартные напорный и обратный шланги длиной 25 футов (7,62 м) 52 Серия — стандартные напорные и возвратные шланги длиной 15 футов (4,57 м) Стандартный входной шнур питания длиной 50 футов (15,24 м) без входной вилки Отделка: Прочное порошковое покрытие Tronair Blue Длина: 54 дюйма (137 см) Ширина: 51 дюйм (130 см) Рост: 50 дюймов (127 см) Tronair имеет полный перечень гидравлических силовых агрегатов ATA-29 серий 52, 53, 54 и 5J! Найдите именно тот, который соответствует вашим потребностям. No related posts. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт