Статья 28. Компетенция, права, обязанности и ответственность образовательной организации \ КонсультантПлюс
Статья 28. Компетенция, права, обязанности и ответственность образовательной организации
Перспективы и риски споров в суде общей юрисдикции. Ситуации, связанные со ст. 28
— Прокурор хочет обязать образовательное учреждение обеспечить безопасные условия обучения
1. Образовательная организация обладает автономией, под которой понимается самостоятельность в осуществлении образовательной, научной, административной, финансово-экономической деятельности, разработке и принятии локальных нормативных актов в соответствии с настоящим Федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и уставом образовательной организации.
2. Образовательные организации при реализации образовательных программ свободны в определении содержания образования, выборе образовательных технологий, а также в выборе учебно-методического обеспечения, если иное не установлено настоящим Федеральным законом.
(часть 2 в ред. Федерального закона от 24.09.2022 N 371-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3. К компетенции образовательной организации в установленной сфере деятельности относятся:
1) разработка и принятие правил внутреннего распорядка обучающихся, правил внутреннего трудового распорядка, иных локальных нормативных актов;
2) материально-техническое обеспечение образовательной деятельности, оборудование помещений в соответствии с государственными и местными нормами и требованиями, в том числе в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, федеральными государственными требованиями, образовательными стандартами;
3) предоставление учредителю и общественности ежегодного отчета о поступлении и расходовании финансовых и материальных средств, а также отчета о результатах самообследования;
4) установление штатного расписания, если иное не установлено нормативными правовыми актами Российской Федерации;
5) прием на работу работников, заключение с ними и расторжение трудовых договоров, если иное не установлено настоящим Федеральным законом, распределение должностных обязанностей, создание условий и организация дополнительного профессионального образования работников;
6) разработка и утверждение образовательных программ образовательной организации, если иное не установлено настоящим Федеральным законом;
(в ред.
Федерального закона от 02.07.2021 N 322-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
7) разработка и утверждение по согласованию с учредителем программы развития образовательной организации, за исключением образовательных организаций высшего образования;
(в ред. Федерального закона от 02.07.2021 N 320-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
8) прием обучающихся в образовательную организацию;
9) определение списка учебников в соответствии с утвержденным федеральным перечнем учебников, допущенных к использованию при реализации имеющих государственную аккредитацию образовательных программ начального общего, основного общего, среднего общего образования организациями, осуществляющими образовательную деятельность, а также учебных пособий, допущенных к использованию при реализации указанных образовательных программ такими организациями;
(в ред. Федерального закона от 02.12.2019 N 403-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
10) осуществление текущего контроля успеваемости и промежуточной аттестации обучающихся, установление их форм, периодичности и порядка проведения;
10.
1) поощрение обучающихся в соответствии с установленными образовательной организацией видами и условиями поощрения за успехи в учебной, физкультурной, спортивной, общественной, научной, научно-технической, творческой, экспериментальной и инновационной деятельности, если иное не установлено настоящим Федеральным законом;
(п. 10.1 введен Федеральным законом от 27.05.2014 N 135-ФЗ)
11) индивидуальный учет результатов освоения обучающимися образовательных программ и поощрений обучающихся, а также хранение в архивах информации об этих результатах и поощрениях на бумажных и (или) электронных носителях;
(в ред. Федерального закона от 27.05.2014 N 135-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
12) использование и совершенствование методов обучения и воспитания, образовательных технологий, электронного обучения;
13) проведение самообследования, обеспечение функционирования внутренней системы оценки качества образования;
14) обеспечение в образовательной организации, имеющей интернат, необходимых условий содержания обучающихся;
15) создание необходимых условий для охраны и укрепления здоровья, организации питания обучающихся и работников образовательной организации;
15.
1) проведение социально-психологического тестирования обучающихся в целях раннего выявления незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ. Порядок проведения социально-психологического тестирования обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере общего образования. Порядок проведения социально-психологического тестирования обучающихся в образовательных организациях высшего образования устанавливается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере высшего образования;
(в ред. Федеральных законов от 26.07.2019 N 232-ФЗ, от 18.03.2020 N 53-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
16) создание условий для занятия обучающимися физической культурой и спортом;
17) приобретение или изготовление бланков документов об образовании и (или) о квалификации, медалей «За особые успехи в учении»;
(в ред.
Федерального закона от 27.05.2014 N 135-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
18) утратил силу. — Федеральный закон от 04.06.2014 N 148-ФЗ;
(см. текст в предыдущей редакции)
19) содействие деятельности общественных объединений обучающихся, родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся, осуществляемой в образовательной организации и не запрещенной законодательством Российской Федерации, в том числе содействие деятельности российского движения детей и молодежи;
(в ред. Федерального закона от 14.07.2022 N 262-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
20) организация научно-методической работы, в том числе организация и проведение научных и методических конференций, семинаров;
21) обеспечение создания и ведения официального сайта образовательной организации в сети «Интернет»;
22) иные вопросы в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4. Образовательные организации высшего образования осуществляют научную и (или) творческую деятельность, а также вправе создавать условия для подготовки научными и педагогическими работниками диссертаций на соискание ученой степени доктора наук в докторантуре.
Иные образовательные организации вправе вести в соответствии с законодательством Российской Федерации научную и (или) творческую деятельность, если такая деятельность предусмотрена их уставами.
(в ред. Федерального закона от 30.12.2020 N 517-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
4.1. Программа развития образовательной организации высшего образования направлена на развитие образовательной и научной деятельности, модернизацию и совершенствование материально-технической базы и социально-культурной инфраструктуры такой образовательной организации, развитие академической мобильности ее обучающихся и научно-педагогических работников. Программа развития образовательной организации высшего образования включает в себя критерии оценки эффективности ее реализации, в том числе в части вклада образовательной организации в достижение национальных целей развития и реализацию приоритетов научно-технологического развития Российской Федерации, и источники ее финансового обеспечения. Программа развития образовательной организации высшего образования разрабатывается образовательной организацией и утверждается ее учредителем, если иное не установлено настоящим Федеральным законом.
Требования к структуре и содержанию программы развития образовательных организаций высшего образования утверждаются Правительством Российской Федерации.
(часть 4.1 введена Федеральным законом от 02.07.2021 N 320-ФЗ)
5. Образовательная организация вправе вести консультационную, просветительскую деятельность, деятельность в сфере охраны здоровья граждан и иную не противоречащую целям создания образовательной организации деятельность, в том числе осуществлять организацию отдыха и оздоровления обучающихся в каникулярное время (с круглосуточным или дневным пребыванием).
6. Образовательная организация обязана осуществлять свою деятельность в соответствии с законодательством об образовании, в том числе:
1) обеспечивать реализацию в полном объеме образовательных программ, соответствие качества подготовки обучающихся установленным требованиям, соответствие применяемых форм, средств, методов обучения и воспитания возрастным, психофизическим особенностям, склонностям, способностям, интересам и потребностям обучающихся;
2) создавать безопасные условия обучения, в том числе при проведении практической подготовки обучающихся, а также безопасные условия воспитания обучающихся, присмотра и ухода за обучающимися, их содержания в соответствии с установленными нормами, обеспечивающими жизнь и здоровье обучающихся, работников образовательной организации;
(в ред.
Федерального закона от 02.12.2019 N 403-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
3) соблюдать права и свободы обучающихся, родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся, работников образовательной организации.
7. Образовательная организация несет ответственность в установленном законодательством Российской Федерации порядке за невыполнение или ненадлежащее выполнение функций, отнесенных к ее компетенции, за жизнь и здоровье обучающихся при освоении образовательной программы, в том числе при проведении практической подготовки обучающихся, а также за жизнь и здоровье работников образовательной организации при реализации образовательной программы, в том числе при проведении практической подготовки обучающихся, за реализацию не в полном объеме образовательных программ в соответствии с учебным планом, качество образования своих выпускников. За нарушение или незаконное ограничение права на образование и предусмотренных законодательством об образовании прав и свобод обучающихся, родителей (законных представителей) несовершеннолетних обучающихся, нарушение требований к организации и осуществлению образовательной деятельности образовательная организация и ее должностные лица несут административную ответственность в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.
(в ред. Федерального закона от 02.12.2019 N 403-ФЗ)
(см. текст в предыдущей редакции)
8. Образовательная организация вправе применять в своей деятельности электронный документооборот, который предусматривает создание, подписание, использование и хранение документов, связанных с деятельностью образовательной организации, в электронном виде без дублирования на бумажном носителе, если иное не установлено настоящим Федеральным законом. Решение о введении электронного документооборота и порядок его осуществления утверждаются образовательной организацией по согласованию с ее учредителем.
(часть 8 введена Федеральным законом от 14.07.2022 N 298-ФЗ)
Страница не найдена
Размер:
AAA
Цвет: C C C
Изображения Вкл. Выкл.
Обычная версия сайта
RUENBY
Гомельский государственный
медицинский университет
- Университет
- Университет
- История
- Руководство
- Воспитательная деятельность
- Организация образовательного процесса
- Международное сотрудничество
- Система менеджмента качества
- Советы
- Факультеты
- Кафедры
- Подразделения
- Первичная профсоюзная организация работников
- Издания университета
- Гордость университета
- Выпускник-2021
- Первичная организация «Белорусский союз женщин»
- Одно окно
- ГомГМУ в международных рейтингах
- Структура университета
- Абитуриентам
- Приёмная комиссия
- Целевая подготовка
- Заключение, расторжение «целевого» договора
- Льготы для молодых специалистов
- Архив проходных баллов
- Карта и маршрут проезда
- Порядок приёма на 2022 год
- Специальности
- Контрольные цифры приёма в 2022 году
- Стоимость обучения
- Приём документов и время работы приёмной комиссии
- Порядок приёма граждан РФ, Кыргызстана, Таджикистана, Казахстана
- Pепетиционное тестирование
- Горячая линия по вопросам вступительной кампании
- Студентам
- Первокурснику
- Расписание занятий
- Расписание экзаменов
- Информация для студентов
- Студенческий клуб
- Спортивный клуб
- Общежитие
- Нормативные документы
- Практика
- Стоимость обучения
- Безопасность жизнедеятельности
- БРСМ
- Профком студентов
- Учебный центр практической подготовки и симуляционного обучения
- Многофункциональная карточка студента
- Анкетирование студентов
- Выпускникам
- Интернатура и клиническая ординатура
- Докторантура
- Аспирантура
- Магистратура
- Распределение
- Профессорский консультативный центр
- Факультет повышения квалификации и переподготовки
- Иностранным гражданам
- Факультет иностранных студентов
- Стоимость обучения
- Регистрация и визы
- Полезная информация
- Правила приёма
- Информация о возможностях и условиях приема в 2022 году
- Официальные представители ГомГМУ по набору студентов
- Страхование иностранных граждан
- Приём на Подготовительное отделение иностранных граждан
- Прием иностранных граждан для обучения на английском языке / Training of foreign students in English
- Повышение квалификации и переподготовка для иностранных граждан
- Научная деятельность
- Направления научной деятельности
- Научно-педагогические школы
- Студенчеcкое научное общество
- Инновационные технологии в ГомГМУ
- Научно-исследовательская часть
- Научно-исследовательская лаборатория
- Конкурсы, гранты, стипендии
- Работа комитета по этике
- Научные мероприятия
- В помощь исследователю
- Диссертационный совет
- «Горизонт Европа»
- Патенты
- Инструкции на метод
- Совет молодых ученых
- Госпрограмма (ЧАЭС)
- Главная
Смертность при сахарном диабете 2 типа | Асфандиярова
Последние годы характеризуются неуклонным ростом числа больных сахарным диабетом 2 типа (СД2), что вполне обоснованно трактуется как неинфекционная пандемия.
По данным IDF (International Diabetes Federation), в мире насчитывается более 350 млн людей, больных диабетом [1]. Помимо этого, еще у 280 млн выявлено нарушение углеводного обмена (нарушенная толерантность к глюкозе), при этом не учитываются те пациенты, которые не знают о наличии у них диабета, а их число в 3–4 раза превышает число тех, кому диагноз уже установлен. Увеличение заболевае мости СД2, соответственно, сопровождается и ростом смертности.
Как известно, основной причиной смерти в общей популяции являются сердечно-сосудистые (48%) и онкологические (21%) заболевания; в общей структуре смертности среди неинфекционных заболеваний диабет составляет 3,5%, занимая 6 место [2, 3]. В 2008 г. соотношение сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний было несколько иным (39% и 27%), однако диабет занимал ту же позицию (рис. 1). Ряд авторов полагают, что СД уже сейчас занимает 5 место, аргументируя это тем, что в развитых странах от СД умирают 8–9% населения [4, 5, 6]. И данное предположение вполне обосновано, так как известно, что у половины больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), в частности при ишемической болезни сердца, отмечается нарушение углеводного обмена [7], и при летальном исходе их относят к группе больных, погибших от ССЗ, хотя причина изменения коронарных сосудов могла быть обусловлена наличием СД.
Следует отметить, что в 2004 г. в некоторых странах и ряде областей Российской Федерации в структуре смертности диабет занимал 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [8, 9].
Рис. 1. Соотношение причин смерти от неинфекционных заболеваний у лиц младше 70 лет (2008 г.) [Global status report on noncommunicable disease 2010. WHO].
Сравнительный анализ показателей смертности от СД в развитых странах свидетельствует, что наиболее высокие ее показатели наблюдаются в США, Италии, Израиле, самая низкая смертность отмечена во Франции, Греции, Японии. Этнические различия оказывают определенное влияние на показатели смертности: так, в Америке смертность от СД2 выше у индейцев, а у выходцев из Африки смертность ниже, чем у европейцев. В Российской Федерации, входящей в десятку стран с наибольшим числом больных диабетом, смертность несколько выше, чем в Японии [9, 10], однако это не отражает реальных показателей, что связано с проблемами регистрации смерти (см.
ниже). На рисунках 2 и 3 представлены стандартизованные по возрасту показатели смертности от СД в странах, входивших в прошлом в состав Советского Союза (рис. 2) и в других странах мира (рис. 3) за 2000–2012 гг. [11].
Рис. 2. Стандартизованный по возрасту показатель смертности от сахарного диабета в странах, ранее входивших в состав СССР, 2000–2012 гг. [WHO, 2012].
Рис. 3. Стандартизованный по возрасту показатель смертности от сахарного диабета в некоторых странах, 2000–2012 [WHO, 2012].
Практически во всех исследованиях, касающихся изучения смертности больных СД как 1, так и 2 типа, отмечено, что больные живут на 5–10 лет меньше и умирают в 1,5–2,5 раза чаще, чем их сверстники без диабета [12, 13]. Смертность среди мужчин выше, чем среди женщин, после 80 лет показатели смертности выравниваются [14].
Все это свидетельствует об актуальности изучения причин смертности при СД2, факторов риска и возможностей ее профилактики.
Причины смерти больных сахарным диабетом 2 типа
Аналитический вариант одномоментного исследования причин смерти больных СД2 показывает, что ими могут быть ССЗ, заболевания почек, онкологические заболевания, инфекции, острые осложнения диабета и пр.
В большинстве исследований отмечено, что основной причиной смерти больных СД2 являются ССЗ, вместе с тем, в различных странах выявляются некоторые, иногда весьма существенные, различия по частоте их выявления среди причин гибели пациентов. По данным Государственного регистра сахарного диабета [15, 16], в РФ от ССЗ умирают 72,6% больных СД2, примерно такие же показатели наблюдаются и у жителей Финляндии (70%) [17]. По данным ВОЗ, Международной Федерации Диабета, Американской Диабетологической Ассоциации [18, 19], ССЗ как причина смерти больных диабетом встречаются несколько реже (58%), тем не менее, среди причин смерти они находятся на первом месте и выявляются у подавляющего числа больных.
В Японии ССЗ также являются основной причиной смерти при СД, однако в последние годы увеличилось число больных, погибших от пневмонии, бронхита, злокачественных новообразований (особенно печени) [20].
Результаты изучения причин смерти при СД2 в других странах также свидетельствуют о приоритете ССЗ среди причин смерти, однако доля их значительно ниже, чем в РФ: так, по данным С.
Хia Wu et al. [21], наблюдавших за 59 767 больными СД в течение 2 лет, причинами смерти явились ССЗ (37,8%), онкологические заболевания (30%), болезни дыхательной системы (14,6%). В Индии ССЗ также лидируют среди причин смерти у больных СД, однако это всего лишь 38,4% от общего числа умерших, на втором месте – инфекция 34,3% [22]. Столь выраженное различие между частотой ССЗ как причины смерти больных диабетом в различных странах, возможно, обусловлено как этническими различиями, так и различиями социально-экономического уровня обследуемых пациентов. На рис. 4 представлены среднестатистические данные по соотношению причин смерти при СД2 в целом.
Рис. 4. Соотношение причин смерти при сахарном диабете 2 типа.
Среди ССЗ при СД2 основной причиной смерти является хроническая сердечная недостаточность; фатальные инфаркт миокарда и инсульт встречаются в 2–3 раза реже.
Хроническая почечная недостаточность как причина смерти при СД2 встречается значительно реже, чем, например, сердечно-сосудистые заболевания, однако смертность при ней значительно выше.
О частоте встречаемости тех или иных причин смерти у больных СД2 в РФ можно судить по данным в таблице 1.
Таблица 1. Причины смерти больных сахарным диабетом 2 типа [Ю.И. Сунцов и соавт. (1998)]
Причина смерти | % |
Сердечно-сосудистые заболевания | 72,6 |
Из них: | |
хроническая сердечная недостаточность | 40,4 |
инфаркт миокарда | 15,4 |
инсульт | 16,8 |
Онкологические заболевания | 9,8 |
Гангрена нижних конечностей с исходом в сепсис | 3,2 |
Диабетическая кома | 3,2 |
Хроническая почечная недостаточность | 1,4 |
Острые инфекции | 1,4 |
Хронические заболевания легких | 1,1 |
Другие причины | 7,0 |
Исследуя зависимость смертности от возраста, L.
S. Geiss et al. [18] отмечают, что в 1986 г. смертность в США от СД составила: в возрасте 25–44 года – 1%, 45–64 года – 2,8%, 65–74 года – 5,8%, старше 75 лет – 13,7%, что свидетельствует об увеличении смертности в старших возрастных группах.
Аналитическое исследование по выявлению причинно-следственной зависимости между факторами риска и смертностью при СД2 предполагает проведение и когортных исследований. Многолетние, многоцентровые, с включением большого числа больных исследования подтвердили результаты одномоментных исследований: больные СД2 умирают чаще, чем в общей популяции, риск смерти в 1,5–3 раза выше, мужчины умирают чаще, при этом, чем старше возраст больного СД, тем выше смертность [5, 12, 13, 17, 23, 24]. Основной причиной смерти и, соответственно, основным фактором риска являются ССЗ. Это характерно для Австралии [25], некоторых стран Европы и Америки, Японии, Ливии [20, 26–29]. Вместе с тем, в некоторых странах ССЗ как причина смерти уступают пальму первенства другим факторам.
Так, M. Mata-Cases et al. [30] сообщают, что основной причиной смерти у больных СД2 в средиземноморской популяции являются онкологические заболевания (38,7%), а ССЗ, играющие ведущую роль среди причин смертности в англо-саксонской популяции, занимают лишь 2-ю позицию (30%). Имеющееся различие может быть обусловлено как генетическими факторами, так и особенностями питания. Возможно, сыграла роль и малочисленность исследуемой группы. У жителей Вероны (Италия) смертность от ССЗ у пациентов СД2 также ниже, чем у жителей других стран [31]. Пятилетнее наблюдение за жителями Таиланда с СД2 показало, что основными причинами смерти у этой категории пациентов являются сепсис и ССЗ, при этом ССЗ занимают 2-е место, несколько уступая инфекции. По результатам когортных исследований в Индии [32] установлено, что основной причиной смерти больных СД является инфекция (40,9%), затем следует хроническая почечная недостаточность (33,6%). Авторы полагают, что различие в структуре причин смерти с показателями развитых стран может быть связано как с социальными условиями, особенностями быта, питания, так и генетическими различиями пациентов.
Таким образом, в России, большинстве стран Европы, Америки, Австралии, – основной причиной смерти больных СД2 являются ССЗ, что может быть обусловлено как образом жизни, особенностями питания, так и генетическими факторами. В структуре причин смерти больных СД2 также можно выделить онкологические заболевания, инфекцию, заболевания почек, которые в ряде стран могут занимать ведущее место.
Факторы риска смерти при сахарном диабете 2 типа
Потребность определения факторов риска смерти при СД2 диктуется необходимостью разработки профилактических мероприятий и оптимизации схем лечения, необходимых для борьбы с высокой смертностью.
В целом, факторы риска можно разделить на 2 группы [33, 34, 35].
1. Классические факторы риска:
- пол и возраст;
- дислипидемия;
- артериальная гипертензия;
- ожирение;
- курение;
- образ жизни.
- 2. Факторы риска, специфичные для СД:
- длительность СД;
- возраст дебюта СД;
- тяжесть СД;
- контроль уровня гликемии;
- Гипогликемия.
Пол и возраст
У мужчин смертность выше; и в силу, видимо, биологических причин, чем старше возраст, тем выше смертность [36]. Вместе с тем, встречаются единичные исследования, где указывается на преобладание женщин среди умерших больных СД2 [37], или гендерное различие не выявляется.
Дислипидемия, ожирение
Большинство исследователей рассматривают ожирение как фактор риска смерти больных СД2 [11]. Однако ряд авторов [38, 39] имеют свою точку зрения на влияние ожирения на смертность больных СД2. Длительное наблюдение показало, что пациенты, у которых в дебюте заболевания был нормальный вес, погибают чаще, чем лица с избыточной массой тела или ожирением. Причины данного явления авторы объяснить не могут, полагая, что, возможно, играют роль генетические факторы.
Интересные результаты приводят J. Logue et al. [40]: смертность выше не только среди больных с выраженным ожирением (ИМТ>35 кг/м2), но и у тех, у кого масса тела меньше 25 кг/м2. С другой стороны, D.
K. Tobias et al. [41] не нашли такой закономерности. Возможно действительно правы исследователи, не относящие индекс массы тела к категории критериев, дающих информацию о смертности, возможно, для этого более информативен индекс, характеризующий форму тела (ABSI – a body shape index).
Дислипидемия и ожирение ассоциируются с атеросклерозом, а последний – с ишемической болезнью сердца (ИБС). Наблюдение в течение 20 лет за более чем 120 000 женщин с СД2 позволило F.B. Hu et al. [29] сделать вывод, что смертность, как общая, так и от ИБС, выше среди больных СД. Сочетание СД с ранее выявленной ИБС еще более повышает риск смерти. Сравнительный анализ показателей смертности при ИБС и СД2 показал, что больные СД2 имеют такой же риск умереть от инфаркта миокарда, как и больные без диабета, но с повторным инфарктом миокарда [42]. Это свидетельствует о более выраженном поражении коронарных сосудов при СД2. С нашей точки зрения, ИБС, наряду с артериальной гипертензией, можно было бы включить в классические предикторы смертности при СД2.
Смертность при остром коронарном синдроме значительно выше у больных с СД как через месяц, так и через год, чем у больных без диабета [43], что еще раз подтверждает, что наличие СД при любой патологии является отягчающим фактором, способствующим увеличению смертности.
Артериальная гипертензия
E. Barkaudah et al. [36], исследуя базу данных MEDLINE c 1980 г. по 2011 г. (когорта включала 91 842 пациента с СД2), заключили, что чаще умирали пациенты с более высокими показателями АД, в то же время R.J. Jarretti et al. [36] сообщают, что артериальная гипертензия оказывала влияние лишь на смертность от ССЗ. Вместе с тем, имеются сообщения об отсутствии влияния наличия диагноза «артериальная гипертензия» на смертность [44], однако это исследование имело ряд ограничений (небольшой период наблюдения, не учитывался ряд важных факторов, таких как курение, дислипидемия).
Курение
Курение увеличивает риск смерти при диабете [12], однако некоторые исследователи отмечали его влияние только на смертность от ССЗ у больных СД [37], другие авторы вообще не относят курение к предикторам смерти у больных СД [35].
Следует отметить, что период наблюдения в последнем исследовании составляет всего 5 лет, что, возможно, не позволило авторам сделать окончательного вывода о влиянии курения на смертность при СД.
Образ жизни
Регулярные физические нагрузки снижают показатели как общей смертности, так и смертности от ССЗ [45]. Многофакторный анализ предикторов смерти при наблюдении за 1059 больными СД2 в течение 18 лет позволил T. Vepsalainen [46] сделать вывод о более низких показателях как общей, так и кардиоваскулярной смертности у физически активных людей, без протеинурии, несмотря на высокий уровень С-реактивного белка.
Возраст дебюта и длительность СД
Эти факторы имеют точки соприкосновения. Отмечено, что у лиц пожилого и старческого возраста, чем больше стаж диабета, тем выше смертность [47]. Смертность больных, которым СД был установлен в возрасте до 60 лет, несколько выше, чем в общей популяции, но ниже, чем у пожилых больных СД, что обусловлено длительностью диабета [48].
Тяжесть сахарного диабета
Тяжесть СД определяется наличием, количеством и выраженностью осложнений [49]. О ССЗ говорилось выше. Помимо указанных факторов, риск общей смертности и смертность от ССЗ возрастает при наличии протеинурии и изменения клубочковой фильтрации [35, 36, 50], наличие протеинурии и АД<130/90 мм рт.ст. также увеличивало смертность по сравнению с теми, у кого АД превышало 130–160 мм рт.ст. [46]. Хроническая почечная недостаточность как причина смерти при СД2 не является доминирующей, однако было показано, что среди осложнений диабета самая высокая смертность и наиболее низкая ожидаемая продолжительность жизни отмечаются именно у этой категории пациентов [36]. Ретинопатия также относится к предикторам смерти при СД2 [18].
Контроль уровня гликемии
Независимым фактором риска общей смертности является средний уровень глюкозы: смертность у лиц с уровнем глюкозы выше 7,8 ммоль/л на 50% выше, чем у тех, у кого уровень глюкозы был ниже 7,8 ммоль/л [44].
Гипогликемия
Гипогликемические состояния являются важным предиктором смерти при СД2, они способствуют увеличению как общей, так и сердечно-сосудистой смертности в результате развития фатальной аритмии, ишемии миокарда [20, 51, 52].
Предложенные факторы риска полностью не охватывают весь спектр нарушений, способствующих развитию летального исхода. Например, некоторые исследователи подчеркивают увеличение смертности при снижении социально-экономического уровня жизни пациентов [12].
Таким образом, факторами риска смерти при СД2 являются малоподвижный образ жизни, ожирение, курение, пол, возраст, длительность и тяжесть СД, наличие макро- и микрососудистых осложнений, гипер- и гипогликемических состояний. Большинство из этих факторов риска относятся к категории модифицируемых, поэтому разработка профилактических мероприятий и оптимизации схем лечения могут снизить смертность среди больных СД2.
Смертность при сахарном диабете 2 типа и онкологические заболевания
Последние годы характеризуются ростом числа онкологических заболеваний, как в общей популяции, так и среди больных СД.
Причин может быть несколько: общее постарение населения, удлинение продолжительности жизни больных, что позволяет им дожить до возраста, когда частота развития онкологических заболеваний увеличивается, ожирение и пр. Однако объяснить увеличение частоты рака при СД2 только этими причинами невозможно. Предполагается участие инсулинорезистентности и ассоциированной с ней гиперинсулинемии в промоции и прогрессии инициированной злокачественной клетки, хотя механизм остается неясным. Возможно, наличие общих рецепторов для инсулина и инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1) при гиперинсулинемии приводит к блокаде рецепторов, связывающих ИФР-1, а это, в свою очередь, – к увеличению количества последнего, и это, наряду с гиперинсулинемией, способствует промоции и прогрессии злокачественного роста. Вместе с тем, вопрос о причинах появления инициированной злокачественной клетки остается открытым.
Онкологические заболевания как причина смерти у больных СД2 в ряде стран стоят на 2-м месте, лишь незначительно уступая ССЗ [20].
Смертность среди пациентов с СД и раком выше, чем при отсутствии СД [53, 54], что еще раз подтверждает факт ухудшения прогноза любого заболевания при наличии диабета. При раздельном анализе смертности в зависимости от лечения установлено, что наиболее высокие показатели отмечены среди больных, получавших инсулин, несколько ниже у пациентов, принимавших таблетированные формы препаратов [54]. При этом наличие диабета и характер лечения имели значение только в тех случаях онкологических заболеваний, где продолжительность жизни была более длительной (рак молочной железы, предстательной железы, кишечника). При невысокой продолжительности жизни (рак поджелудочной железы, печени, легких) как наличие СД, так и лечение на показатели смертности не влияли. Не исключено, что более высокие показатели смертности в группах пациентов, получающих инсулин, могут объясняться более тяжелым течением диабета, коморбидным фоном, гиперинсулинемией. Возможно, диабет маскировал симптомы рака, и поэтому диагноз был установлен позже, или эти больные, в связи с инфекцией, хуже отвечали на лечение.
Активно обсуждается влияние лечения СД на риск канцерогенеза [55]. Анализируя данные литературы, О.М. Смирнова и Е.В. Иванникова приходят к выводу, что препараты, используемые в лечении СД2 (включая человеческий инсулин и его аналоги), не увеличивают риск развития онкологических заболеваний [55].
Использование метформина у больных СД и онкологическим заболеванием способствовало снижению смертности по сравнению с аналогичными показателями больных, не получавших его [56]. Вместе с тем, наблюдение за больными СД2 показало, что ожирение и ИМТ не были связаны со смертностью от рака [57].
Таким образом, среди больных СД2, как и в популяции в целом, отмечается рост числа онкологических заболеваний, при этом наличие диабета увеличивает смертность пациентов с коморбидным состоянием.
Смертность при сахарном диабете 2 типа и лечение
Поиск путей снижения смертности при СД2 привел исследователей к предположению, что активный контроль уровня глюкозы крови может способствовать ее снижению.
Программа ACCORD (the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) включала большое число пациентов (10 194), части из них проводился интенсивный контроль уровня глюкозы (целевой уровень гликированного гемоглобина – 6,0%), у остальных пациентов целевой уровень HbA1c был 7,0–7,9%. Тяжелая гипогликемия, требующая медицинского вмешательства, ассоциировалась с увеличением риска смерти как в одной, так и в другой группах, в связи с этим, по этическим соображениям, исследователи отказались от проведения интенсивного контроля уровня глюкозы [58].
Другие исследователи также отмечали увеличение смертности в группе больных, получавших инсулин, объясняя это развитием гипогликемических состояний, фатальной аритмии, ишемии миокарда и пр., при этом отмечалось повышение как общей смертности, так и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [20, 51, 52].
Вместе с тем, имеются сообщения об отсутствии влияния приема инсулина на показатели смертности. Так, R. Boussageon и соавт. [59] провели мета-анализ результатов использования инсулина в лечении больных СД2 в 13 рандомизированных контролируемых исследованиях, в которые было включено 34 533 пациента СД2, более половины из них (18 315) получали инсулин.
Отмечено, что инсулинотерапия снижала риск нефатального инфаркта миокарда, микроальбуминурию, но, в то же время, в 2 раза увеличивала риск тяжелой гипогликемии. Было сделано заключение, что использование инсулина не снижает смертность от ССЗ и общую смертность.
Предполагается, что снижение уровня гликированного гемоглобина до 7,0% приводит к снижению смертности, а его уровень в пределах 8–9% не увеличивает смертность.
Адекватный контроль уровня глюкозы, использование антиагрегантов при вторичной профилактике, снижение уровня липидов, прием гипотензивных средств снижают смертность при диабете [60]. По результатам мета-анализа, проведенного Jun Cheng и соавт. [61], именно ингибиторы АПФ, в отличие от блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), снижают общую смертность и смертность от ССЗ, однако, полагаем, что БРА более эффективны в лечении гипертензии у больных СД2. Снижение смертности от ССЗ при использовании метформина отметили J.A. Johnson и соавт. [62].
Часто исследователи, проводя когортные исследования, отмечают, что предикторами смерти могут быть: возраст, мужской пол, белая раса, низкий доход, курение, нефропатия, дислипидемия, наличие ИБС, лечение инсулином, аспирином, бета-блокаторами, диуретиками [63].
Не исключено, что набор препаратов, приведенных исследователями, назначают при более тяжелых состояниях пациентов, и повышение смертности может быть обусловлено именно этим фактом.
Таким образом, контроль уровня глюкозы, безусловно, является важным фактором для снижения смертности, однако он не должен быть интенсивным в связи с риском развития тяжелых гипогликемических состояний, увеличивающих риск смерти. Возможно, это положение является верным лишь для пожилых больных с большим стажем диабета, высоким риском развития гипогликемии. Безусловно, этот тезис требует доработки. Оптимизация схем лечения СД2 с использованием сахароснижающих препаратов, антиагрегантов, статинов, гипотензивных средств и др. будет способствовать снижению смертности.
Смертность при сахарном диабете 2 типа и оперативное вмешательство
Оперативное вмешательство у больных СД2 сопровождается увеличением смертности, так как диабет увеличивает риск инфицирования ран, респираторной инфекции, инфаркта миокарда [64].
Смертность больных СД как 1, так и 2 типа, оперированных не по поводу заболеваний сердца (ортопедические операции, интраабдоминальная хирургия, урология и пр.), выше, чем у больных без диабета [65]. При операциях на сердце неадекватный предоперационный и постоперационный контроль уровня гликемии также приводил к увеличению смертности.
Проведение бариатрических операций, несмотря на их тяжесть, улучшает отдаленный прогноз у пациентов с СД2, так как смертность у оперированных пациентов ниже, чем при отсутствии операции.
Таким образом, оперативное вмешательство увеличивает риск смерти у больных СД2.
Факторы, снижающие общую смертность при сахарном диабете 2 типа
Достижения в создании новых лекарственных средств, улучшение качества лечения, разработка профилактических мер способствуют снижению как общей смертности, так и смертности от ССЗ при СД2, что наблюдается в последние годы, например, в Великобритании, США [66–68].
Как известно, основная причина смерти при СД – ССЗ.
В связи с этим, основное значение для снижения смертности приобретают профилактические мероприятия, предупреждающие развитие ССЗ и включающие изменение образа жизни (отказ от курения, физическая активность, диета), обучение в школах диабета, адекватное лечение и контроль уровня АД, глюкозы, лечение дислипидемий [34]. Снижение общей смертности и смертности от ССЗ, заболевания почек, сепсиса, пневмонии, гриппа наблюдаются у больных СД c регулярными физическими нагрузками [45]. Более низкую смертность физически активных пациентов отметил и T. Vepsalainen [46]. Результаты этих исследований подтверждают значимость умеренных физических нагрузок в снижении уровня смертности среди больных СД.
Интересным является факт снижения смертности при умеренном приеме алкоголя, наблюдаемый как в группе больных диабетом, так и в группе с нарушенной толерантностью к глюкозе, а также у лиц без диабета [69]. Возможно, это связано с протективным эффектом умеренного приема алкоголя, благоприятно влияющего на уровень липидного обмена, улучшающего чувствительность к инсулину [70, 71].
Исследования, проведенные в Шотландии, свидетельствуют, что умеренное употребление алкоголя оказывает протективный эффект при ИБС, ишемическом инсульте, а, как известно, именно эти заболевания являются частой причиной смерти при СД2 [72]. Влияние умеренного приема алкоголя на показатели смертности при СД2 требуют дальнейшего изучения.
Исследование влияния приема кофе на общую и кардиоваскулярную смертность у пациентов с диабетом показало протективный эффект приема этого напитка: общая смертность и смертность от ССЗ снижалась при потреблении 3–6 чашек кофе в день, однако смертность от инсульта возвращалась к исходным показателям при употреблении более 7 чашек кофе в день [73]. Результаты данной работы также требуют дальнейших исследований.
Таким образом, адекватный контроль уровня глюкозы, умеренные физические нагрузки, использование антиагрегантов (аспирина), снижение уровня липидов, прием гипотензивных средств, метформина снижает как общую смертность, так и смертность от ССЗ при СД.
Проблемы, связанные с определением коэффициента общей смертности при диабете
Смертность как показатель является всеобъемлющим критерием, косвенно свидетельствующим об эффективности оказания медицинских услуг, частоте развития осложнений, необходимости проведения профилактики в соответствующих группах пациентов и пр.
Разработка материалов о смертности населения по причинам основана на данных «Медицинского свидетельства о смерти» (форма 106/У-08). Однако, касательно СД, общий показатель смертности не всегда свидетельствует об истинных показателях смертности по следующим причинам: с одной стороны, по данной форме сложно судить о роли СД как причине смерти, так как в медицинском свидетельстве о смерти во многих странах, в том числе и в РФ, в графе «Причина смерти» указывается непосредственная причина, а в связи с тем, что больные чаще умирают в пожилом и старческом возрасте, и коморбидность среди них высокая, СД может быть не отражен в свидетельстве. Ю.М. Комаров [74], рассматривая ошибки при использовании показателей здоровья и здравоохранения, подчеркивает, что не вполне грамотное применение показателей приводит к искаженным результатам и ошибочным выводам, предложениям и решениям.
Д.О. Рощин и соавт. [75] отмечают, что, несмотря на то, что в России имеется большое число больных диабетом, смертность среди них составляет всего 0,45% от общего числа летальных исходов (данные 2010 г.), это свидетельствует о проблеме регистрации причин смерти. Авторы предлагают ввести обязательный учет наличия СД у умерших при диагностике причин смерти. Аналогичная ситуация складывается и за рубежом. Английские исследователи полагают, что СД как причина смерти недооценивается примерно в 2 раза [76]. J.H. Fuller и соавт. [77], анализируя более 2000 сертификатов о смерти, указывают, что СД не был упомянут примерно в трети сертификатов. Еще одной из причин, не позволяющих оценить реальные показатели смертности при СД2, является отсутствие раздельного исследования причин смерти при СД1 и СД2 [78].
Таким образом, недооценка уровня смертности при СД приводит к ошибочному заключению о невысоком уровне смертности больных диабетом, это, в свою очередь, не позволяет получить необходимого финансирования, разработать оптимальные мероприятия по профилактике высокой смертности и пр.
В связи с этим, необходимо решить вопрос об обязательной фиксации в «Медицинском свидетельстве о смерти» не только СД, но и его типа. В общей структуре причин смерти следует отдельно рассматривать больных, умерших от ССЗ, ассоциированных с СД.
Заключение
Рост заболеваемости и смертности от СД2, наблюдаемый в последние десятилетия, требует активного воздействия на факторы риска, разработки профилактических мероприятий, оптимизации схем лечения. В этом может помочь информация о причинах и факторах риска смерти, коморбидных состояниях.
Причинами смерти больных СД2 в большинстве стран являются сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, реже встречаются инфекция, заболевания почек, диабетическая кома. Факторами риска смерти этой категории пациентов могут быть малоподвижный образ жизни, ожирение, курение, пол, возраст, длительность и тяжесть СД, наличие макро- и микрососудистых осложнений, гипер- и гипогликемические состояния. Борьба с модифицируемыми факторами риска может оказать существенное влияние на снижение смертности больных СД2.
Среди больных СД2, как и в популяции в целом, отмечается рост числа онкологических заболеваний, что, соответственно, увеличивает смертность пациентов.
Исследование влияния лечения на смертность больных СД2 показало, что адекватный контроль уровня глюкозы, умеренные физические нагрузки, использование антиагрегантов (аспирина), снижение уровня липидов, прием гипотензивных средств, метформина снижает смертность. Однако интенсивный контроль уровня глюкозы связан с риском развития тяжелых гипогликемических состояний, увеличивающих риск смерти. Оперативное вмешательство также увеличивает риск смерти у больных СД2.
Проблемы при регистрации причин смерти не позволяют определить положение СД в общей структуре смертности, что требует введения обязательной фиксации диабета в «Медицинском свидетельстве о смерти» и отдельного статистического учета больных с диабетом, умерших от ССЗ.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Работа проведена при поддержке ГБОУ ВПО Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.
П. Павлова.
Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
1. IDF Diabetes Atlas. 5-th edition. 2012. Available from: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/
2. Botnariu G, Bulgaru-Iliescu D. Determinant factors of cardiovascular mortality in type 2 diabetic patients: literature review. Rom J Leg Med. 2010;18(4):309-314. doi: 10.4323/rjlm.2010.309
3. Мировая статистика здравоохранения 2012. Доклад ВОЗ. 2013, 1-180. Доступно по ссылке:http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44844/8/9789244564448_rus.pdf [World health statistics 2012. The report. 2013:1-180. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44844/8/9789244564448_rus.pdf (In Russ.)]
4. Palumbo PJ, Elveback LR, Chu CP, et al. Diabetes mellitus: incidence, prevalence, survivorship, and causes of death in Rochester, Minnesota, 1945-1970. Diabetes. 1976;25(7):566-573. doi: 10.2337/diab.25.7.566
5. Gu K, Cowie CC, Harris MI.
Mortality in adults with and without diabetes in National Cohort of the U.S. population, 1971-1973. Diabetes Care. 1998;21(7):1138-1145. doi: 10.2337/diacare.21.7.1138
6. Roglic G, Unwin N, Benneth PH, et al. The burden of mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care. 2005;28(9):2130-2135. doi: 10.2337/diacare.28.9.2130
7. Шестакова М.В. Комментарии эндокринолога к рекомендациям по сахарному диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям ESC-EASD 2007. // Сахарный диабет. – 2008. – Т. 11. — №1 – С.97-99. [Shestakova MV. Kommentarii endokrinologa k Rekomendatsiyam po sakharnomu diabetu, prediabetu i serdechno-sosudistym zabolevaniyam ESC-EASD 2007. Diabetes mellitus. 2008;11(1):97-99. (In Russ.)] doi: 10.14341/2072-0351-5955
8. Public Health Agency of Canada. Report from the National Diabetes Surveillance System: Diabetes in Canada, 2009 (Ottawa: PHAC, 2009), 6 (accessed November 16, 2011). Available from: http://www.
idf.org/diabetesatlas/5e/.
9. Бичан И.В., Брызгалина С.М. Работа Государственного Регистра Сахарного Диабета в г. Новокузнецке: эпидемиологическая ситуация, качество медицинской помощи больным сахарным диабетом. // Медицина в Кузбассе. 2005. — №7 – С.13-14. [Bichan I., Bryzgalina SM. The work of the State Register of Diabetes in Novokuznetsk: epidemiological situation, the quality of medical care for diabetic patients. Medicine in Kuzbass. 2005;(7):13-14. (In Russ.)]
10. Казачкова Н.В., Кисляков В.А. Динамика причин смертности от сахарного диабета. // Успехи современного естествознания. — 2008. – №5. – С.39-41. [Kazachkova NV, Kislyakov VA. Dynamics of mortality from diabetes. Advances in current natural science. 2008;(5):39-41. (In Russ.)]
11. WHO: Diabetes mortality: age-standardized death rate per 100 000 population 2000-2012. Both sexes, 2012. Available from: http://gamapserver.who.int/gho/interactive_charts/ncd/mortality/diabetes/atlas.html
12. Mulnier HE, Seaman HE, Raleigh VS, et al.
Mortality in people with type 2 diabetes in the UK. Diabet Med. 2006;23(5):516-521. doi: 10.1111/j.1464-5491.2006.01838.x
13. Hansen LJ, de Fine-Olivarius N, Siersma V. 16-year excess all-cause mortality of newly diagnosed type 2 diabetic patients: a cohort study. BMC Public Health. 2009;9:400. doi: 10.1186/1471-2458-9-400
14. Кудрякова С.В., Сунцов Ю.И. Некоторые данные регистра сахарного диабета. // Проблемы эндокринологии. – 1994 – Т. 40. — №1 – С. 4-6. [Kudryakova SV, Suntsov YuI. Some data from the diabetes register. Problems of endocrinology.1994;40(1):4-6. (In Russ.)]
15. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Кудрякова С.В., и др. О регистре сахарного диабета. // Проблемы эндокринологии. – 1995. – Т. 41. — №3 – С.4-7. [Dedov II, Suntsov YuI, Kudryakova ST, et al. About the diabetes register. Problems of endocrinology. 1995;41(3):4-7. (In Russ.)]
16. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Кудрякова С.В. Государственный регистр сахарного диабета: эпидемиологическая характеристика инсулиннезависимого сахарного диабета.
// Сахарный диабет. – 1998. – Т. 1. – №1 – С. 41-43. [Suntsov YI, Dedov II, Kudryakova SV. Gosudarstvennyy registr sakharnogo diabeta: epidemiologicheskaya kharakteristika insulinnezavisimogo sakharnogo diabeta. Diabetes mellitus. 1998;1(1):41-43. (In Russ.)] doi: 10.14341/2072-0351-6215
17. Reunanen A. Mortality in type 2 diabetes. Ann Clin Res. 1983;15 Suppl 37:26-28.
18. Geiss LS, Herman WH, Smith PJ. Mortality in non-insulin-dependent diabetes. In: Harris MI. Cowie CC, Stern MP, et al, eds. Diabetes in America, 2nd ed. Washington, DC: National Diabetes Data Group, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995. P. 233-57.
19. Балаболкин МИ. Фармакоэкономика сахарного диабета. 1999. Доступ по ссылке: http://www.voed.ru/farmec_sd.htm. [Balabolkin MI. Farmakoekonomika sakharnogo diabeta. 1999. Available on URL: http://www.voed.ru/farmec_sd.htm (In Russ.)]
20. Sasaki A. Mortality and causes of death in patients with diabetes mellitus in Japan.
Diab Res Clin Pract. 1994;24 Suppl:S299-S306. doi: 10.1016/0168-8227(94)90266-6
21. Xia Wu C, Shin Tan W, Han Sim Toh MP, et al. Derivation and validation of a risk index to predict all-cause mortality in type 2 diabetes mellitus. J Endocrinol Metabol. 2012;2(2):88-95.
22. Vasan SK, Pittard AEI, Abraham J, et al. Cause-specific mortality in diabetes: retrospective hospital based data from South India. J Diab. 2012;4(1):47-54. doi: 10.1111/j.1753-0407.2011.00165.x
23. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. — М.: «Универсум Паблишинг»; 2003. [Dedov II, Shestakova MV. Diabetes Mellitus. Moscow: «Universum Publishing»; 2003. (In Russ.)]
24. Damsgaard EM, Frøland, Mogensen CE. Over-mortality as related to age and gender in patients with established non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Diab Compl. 1997;11(2):77-82. doi: 10.1016/S1056-8727(97)00095-0
25. Williams ED, Rawal L, Oldenburg BF, et al. Risk of cardiovascular and all-cause mortality: impact of impaired health-related functioning and diabetes.
The Australian Diabetes, Obesity, and Lifestyle (AusDiab) study. Diabetes Care. 2012;35(5):1067-1073. doi: 10.2337/dc11-1288
26. De Graw WJ, van de Lisdonk EH, van den Hoogen HJ, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in type 2 diabetic patients: a 22-year historical cohort study in Dutch general practice. Diabet Med. 1995;12(2):117-122. doi: 10.1111/j.1464-5491.1995.tb00441.x
27. Abduelkarem AR, El-Shareif HJ, Sharif SI. Prognostic indices for hospital mortality among Libyan diabetic patients. Pract Diab Int. 2010;27(9):392-395. doi: 10.1002/pdi.1528
28. Królewski AS, Szyzyk A, Janeczko D, et al. Mortality from cardiovascular disease among diabetics. Diabetologia. 1977;13(4):345-350. doi: 10.1007/BF01223277
29. Hu FB, Stampfer MJ, Solomon CG, et al. The impact of diabetes mellitus on mortality from all causes and coronary heart disease in woman. 20 years of follow-up. Arch Int Med. 2001;161(14):1717-1723. doi: 10.1001/archinte.161.14.1717
30. Mata-Cases M, De Prado-Lacueva C, Salido-Valencia V, et al.
Incidence of complication and mortality in a type 2 diabetes patient cohort study followed up from diagnosis in a primary healthcare center. Int J Clin Pract. 2011;65(3):299-307. doi: 10.1111/j.1742-1241.2010.02503.x
31. De Marco R, Locatelli F, Zoppini G, et al. Cause-specific mortality in type 2 diabetes. The Verona Diabetes Study. Diabetes Care. 1999;22(5):756-761. doi: 10.2337/diacare.22.5.756
32. Zargar AH, Wani AI, Masoodi SR, et al. Causes of mortality in diabetes mellitus: data from a tertiary teaching hospital in India. Postgrad Med J. 2009;85(1003):227-232. doi: 10.1136/pgmj.2008.067975
33. Goodkin G. Mortality factors in diabetes. A 20 year mortality study. J Occup Med. 1975;17(11):716-721.
34. Hogea CM, Serban V, Rosu M, et al. Predictive mortality risk factors in diabetes mellitus (review). TMJ. 2012;62(1-2):30-33.
35. de Fine Olivarius N, Siersma V, Nielsen AB, et al. Predictors of mortality of patients newly diagnosed with clinical type 2 diabetes: a 5-year follow up study.
BMC Endocr Disord. 2010;10:14. doi: 10.1186/1472-6823-10-14
36. Barkoudah E, Scali H, Uno H, et al. Mortality rates in trials of subjects with type 2 diabetes. J Am Heart Assoc. 2012;1(1):8-15. doi: 10.1161/JAHA.111.000059
37. Jarretti RJ, McCartney P, Keen H. The Bedford survey6 ten year mortality rates in newly diagnosed diabetics, borderline diabetics and normoglycaemic controls and risk induces for coronary heart disease in borderline diabetics. Diabetologia. 1982;22(2):79-84.
38. Carnethon MR, de Chavez PJ, Biggs ML, et al. Association of weight status with mortality in adults with incident diabetes. JAMA. 2012;308(6):581-590. doi: 10.1001/jama.2012.9282
39. Kokkinos P, Myers J, Faselis Ch, et al. BMI-mortality paradox and fitness in African American and Caucasian Men with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012;35(5)1021-1027. doi: 10.2337/dc11-2407
40. Logue J, Walker JJ, Leese G, et al. Association between BMI measured within a year after diagnosis of type 2 diabetes and mortality.
Diabetes Care. 2013;36(4):887-893. doi: 10.2337/dc12-0944
41. Tobias DK, Pan A, Jackson CL, et al. Body-mass inde[ and mortality among adults with incident type 2 diabetes. N Engl J Med. 2014;370(3):233-244. doi: 10.1056/NEJMoa1304501
42. Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339(4):229-234. doi: 10.1056/NEJM199807233390404
43. Donahoe SM, Stewart GS, McCabe CH, et al. Diabetes and mortality following acute coronary syndrome. JAMA. 2007;298(7):765-775. doi: 10.1001/jama.298.7.765
44. Andersson DKG, Svärdsudd K. Long-term glycemic control relates to mortality in type II diabetes. Diabetes Care. 1995;18(12):1534-1543. doi: 10.2337/diacare.18.12.1534
45. Williams PT. Reduced total and cause-specific mortality from walking and running in diabetes. Med Sci Sports Exercise. 2014;46(5):933-939. doi: 10.
1249/MSS.0000000000000197
46. Vepsäläinen T. Factors predicting mortality in type 2 diabetes. Turku: «Turun Yiopisto University of Turku»; 2013.
47. Croxson SC, Price DE, Burden M, et al. The mortality of elderly people with diabetes. Diab Med. 1994;11(3):250-252. doi: 10.1111/j.1464-5491.1994.tb00267.x
48. Barnett KN, McMurdo MET, Ogston SA, et al. Mortality in people diagnosed with type 2 diabetes at on older age: a systematic review. Age Ageing. 2006;35(5):463-468. doi: 10.1093/ageing/afl019
49. Young BA, Lin E, Von Korf M, et al. Diabetes complication severity index and risk of mortality, hospitalization and healthcare utilization. Am J Manag Care. 2012;18(4):213-219.
50. Lin CC, Chen CC, Kung PT, et al. Joint relation between renal function and proteinuria on mortality of patients with type 2 diabetes: The Taichung diabetes study. Cardiovasc Diabetol. 2012;11:131. doi: 10.1186/1475-2840-11-131.
51. Gamble JM, Simpson SH, Eurich DT, et al. Insulin use and increased risk of mortality in type 2 diabetes; a cohort study.
Diabetes Obes Metab. 2010;12(1):47-53. doi: 10.1111/j.1463-1326.2009.01125.x
52. Currie CJ, Poole CD, Evans M, et al. Mortality and other important diabetes-related outcomes with insulin vs other antihyperglycemic therapies in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metabol. 2013;98(2):668-677. doi: 10.1210/jc.2012-3042
53. Chiou WK, Hwang JSh, Hsu KH, et al. Diabetes mellitus increased mortality rates more in gender specific cancer patients: a retrospective study of 149 491 patients. Exp Diabetes Res. 2012;2012:701643. doi: 10.1155/2012/701643
54. Ranc K, Jørgensen E, Friis S, Carstensen B. Mortality after cancer among patients with diabetes mellitus: effect of diabetes duration and treatment. Diabetologia. 2014;57(5):927-934. doi: 10.1007/s00125-014-3186-z
55. Смирнова О.М., Иванникова Е.В. Терапия сахарного диабета и риск канцерогенеза. // Проблемы эндокринологии. – 2012. – Т. 58. — №2 – С.52-57. [Smirnova OM, Ivannikova EV. Therapy of diabetes mellitus and the risk of malignization.
Problemy Endokrinologii. 2012;58(2):52-57. (In Russ.)] doi: 10.14341/probl201258252-57
56. Currie CJ, Poole CD, Jenkins-Jones S, et al. Mortality after incident cancer in people with and without type 2 diabetes. Diab Care. 2012;35(2):299-304. doi: 10.2337/dc11-1313
57. Landman GW, Van Hateren KJ, Kleefstra N, et al. The relationship between obesity and cancer mortality in type 2 diabetes: a ten year follow-up study (ZODIAC-21). Anticancer Res. 2010;30(2):681-682.
58. Bonds DE, Miller ME, Bergenstal RM, et al. The association between symptomatic, severe hypoglycaemia and mortality in type 2 diabetes: retrospective epidemiological analysis of the ACCORD study. BMJ. 2010;340:b4909. doi: 10.1136/bmj.b4909
59. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all-cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2011;343:d4169.
doi: 10.1136/bmj.d4169
60. Gaede PG, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. Effect of multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. New Engl J Med. 2008;358:580-591. doi: 10.1056/NEJMoa0706245
61. Cheng J, Zhang W, Zhang X, et al. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers on all-cause mortality, cardiovascular deaths, and cardiovascular events in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. JAMA Intern Med. 2014;174(5):773-785. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.348
62. Johnson JA, Simpson SH, Toth EL, et al. Reduced cardiovascular morbidity associated with metformin use in subjects with type 2 diabetes. Diabetic Med. 2005;22(4):497-502. doi: 10.1111/j.1464-5491.2005.01448.x
63. McEwen LN, Karter AJ, Waitzfelder BE. Predictor of mortality over 8 years in type 2 diabetes patients translating research into action for diabetes (TRIAD). Diabetes Care. 2012;35(6):1301-1309. doi: 10.2337/dc11-2281
64. Chuah LL, Papamargaritis D, Pillai D, et al.
Morbidity and mortality of diabetes with surgery. Nutr Hosp. 2013;28 Suppl 2:47-52. doi: 10.3305/nh.2013.28.sup2.6713
65. Bolsin SNC, Raineri F, Lo SK, et al. Cardiac cjmplications and mortality rates in diabetic patients following non-cardiac surgery in an Australian teaching hospital. Anaesth Intensive Care. 2009;37(4):561-567.
66. Health and Social Care Information Centre Part of the Government Statistical Service. National Diabetes Audit 2011-2012. Report 2: complications and mortality. Findings about the quality of care for people with diabetes in England and Wales. Report for the audit period 2011-2012. 2013; 25 p.
67. Cregg EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Mortality trends in men and women with diabetes, 1971 to 2000. Ann Intern Med. 2007;147(3):149-155. doi: 10.7326/0003-4819-147-3-200708070-00167
68. Gulliford MC, Charlton J. Is relative mortality of type 2 diabetes mellitus decreasing? Am J Epidemiol. 2009;169(4):455-461. doi: 10.1093/aje/kwn342
69. Nakamura Y, Ueshima H, Kadota A, et al.
Alcohol intake and 19-year mortality in diabetic men: NIPPON DATA809. Alcohol. 2009;43(8):635-641. doi: 10.1016/j.alcohol.2009.06.005
70. Lapidus L, Bengtsson C, Bergfors E, et al. Alcohol intake among women and its relationship to diabetes incidence and all-cause mortality. The 32-year follow-up of a population study of women in Gothenburg, Sweden. Diabetes Care. 2005;28(9):2230-2235. doi: 10.2337/diacare.28.9.2230
71. Freiberg MS, Cabral HJ, Heeren TC, et al. Alcohol consumption and the prevalence of the metabolic syndrome in the U.S. A cross sectional analysis of data from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care. 2004;27(11):2954-2959. doi: 10.2337/diacare.27.12.2954
72. NHS National Services Scotland. Alcohol attributable mortality and morbidity: alcohol population attributable fraction for Scotland. NHS National Services. Edinburg, Scotland. 2009. P. 1-50.
73. Bidel S, Hu G, Qiao A, et al. Coffee consumption and risk of total and cardiovascular mortality among patients witn type 2 diabetes.
Diabetologia. 2006;49(11):2618-2626. doi: 10.1007/s00125-006-0435-9
74. Комаров Ю.М. О значительных и грубых ошибках при использовании показателей здоровья и здравоохранения. Доступ по ссылке: http://www.rmass.ru/publ/info/oshibki. [Komarov YuM. Significant and grave errors in the use of health indicators and health. Available from: http://www.rmass.ru/publ/info/oshibki. (In Russ.)]
75. Рощин Д.О., Сабгайда Т.П., Евдокушина Г.Н. Проблема учета наличия сахарного диабета при диагностике причин смерти. // Социальные аспекты здоровья населения. – 2012. – Т. 27. — №5. Доступ по ссылке: http://vestnik.mednet.ru/content/view/430/30/lang,ru/ [Roshchin DO, Sabgayda TP, Evdokushina GN. The problem of accounting for the presence of diabetes in the diagnosis of causes of death. Social aspects of population health. 2012; 27(5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/430/30/lang,ru/ (In Russ.)]
76. The NHS International Centre. National Diabetes Audit Mortality Analysis 2007-2008.
Key findings on mortality rates for people with diabetes in England. Report for the audit period 2007-2008. 2011. 40 p.
77. Fuller JH, Efford J, Goldblatt P, et al. Diabetes mortality: new light on an underestimated public health problem. Diabetologia. 1983;24(5):336-341. doi: 10.1007/BF00251820
78. Panzram G. Mortality and survival in type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus (review). Diabetologia. 1987;30(3):123-131. doi: 10.1007/BF00274216
Недоношенными дети, родившиеся на сроке беременности от 28 до 37 недель
Главная → Полезные статьи → Рост и развитие ребенка → Недоношенный ребенок
Яцышина Е.Е., к.м.н.
Недоношенными являются дети, родившиеся при сроке беременности от 28 до 37
полных недель. Причины преждевременного появления на свет разнообразны: слишком
юный возраст матери, предшествующие аборты, патологическое нетипичное течение
беременности, болезни, физическая и психическая травмы, никотин и алкоголь.
Недоношенные дети имеют отличительные внешние признаки. У них кожные покровы тонкие, сухие, морщинистые, обильно покрыты пушком. Недостаточная зрелость кровеносных сосудов наглядно проявляется, если положить ребенка на бок – кожа приобретает контрастно-розовый цвет. Кости черепа податливы, открыт не только большой, но и малый родничок. Ушные раковины мягкие – хрящ в них еще не сформирован, прижаты к голове, а не отстоят от нее, как у доношенных. Ногти не доходят до края фаланг пальцев, пуповина расположена ниже середины тела, а не в центре. Показательна недоразвитость половых органов: у девочек малые половые губы не прикрыты большими, у мальчиков яички не опущены в мошонку.
Недоношенный ребенок плохо, вяло сосет, с трудом глотает, крик слабый,
дыхание неритмичное. Покраснение кожи выражено интенсивнее и держится дольше.
Физиологическая желтуха кожных покровов может затягиваться до 3-4 неделе
жизни, вместо 1 недели.
Пуповинный остаток отпадает гораздо позже и пупочная
ранка заживает медленнее. У недоношенных детей нередко на 1-2 неделе жизни
появляются отеки, располагающиеся в основном на ногах и животе.
Имеет свои особенности и физиологическая потеря массы тела после рождения. Недоношенный ребенок «худеет» на 5-15% от массы при рождении в отличии от доношенного, который теряет в весе только до 5-8%. Восстанавливается масса у недоношенного позднее 1 недели жизни, только ко 2-3 неделе вес достигает значения при рождении. Причем сроки восстановления массы находятся в прямой зависимости от зрелости ребенка, то есть не только от срока его рождения, но и степени адаптации ребенка к условиям окружающей среды в зависимости от течения беременности и наличия или отсутствия пороков развития. Глубоко недоношенные дети и с заболеваниями за 3-4 недели жизни могут только восстановить физиологическую убыль массы, но не прибавить в ней.
У недоношенных не до конца сформированы нервные центры, регулирующие ритм
дыхания, не завершено образование легочной ткани, поэтому частота дыхания у них
непостоянная: при беспокойстве доходит до 60-80 в 1 минуту, в покое и во сне –
урежается.
Частота сердечных сокращении также зависит от состояния ребенка и
условий окружающей среды. При повышении температуры окружающей среды и при
беспокойстве ребенка частота сердечных сокращений возрастает до 200 ударов в 1
минуту.
У недоношенных чаще возникает асфиксия, внутричерепные кровоизлияния, они чаще болеют пневмонией, инфекционными заболеваниями. У этих детей чаще развивается анемия, особенно в период, когда начинается интенсивный рост и прибавка в весе (2-4 мес).
Дальнейшее развитие ребенка определяется не только степенью недоношенности,
но и во многом состоянием его здоровья на данный период времени. К концу года
масса увеличивается в 5-10 раз по сравнению с массой при рождении, средний рост
составляет 70-77 см у детей с минимальной степенью недоношенности. Полностью сравниваются по
развитию с доношенными на 2-3 году жизни. Дети с глубокой недоношенностью и
страдающие какими-либо заболеваниями, выравниваются с доношенными детьми к 7-8
годам.
Более того, в период полового созревания возможно также отставание детей,
родившихся недоношенными, от сверстников в физическом развитии.
Вскармливание недоношенных детей
Одной из проблем при выхаживании недоношенных детей, особенно детей с экстремально низкой массой тела, является проблема вскармливания. Недоношенные дети очень чувствительны к недостатку питания. Это обусловлено ограниченными запасами белка, жира, энергии. Способность к всасыванию, перевариванию и обмену пищевых веществ у таких детей существенна снижена. Соотношение поверхности и массы тела у недоношенного ребенка высокое, что определяет более высокую потребность в пищевых веществах и энергии.
Обеспечение адекватным вскармливанием во многом объясняет успехи в
выхаживании недоношенных детей. Относительная функциональная слабость
желудочно-кишечного тракта недоношенного ребенка требует особой осторожности при
назначении вскармливания. Преждевременно родившиеся дети отличаются более
интенсивными темпами роста по сравнению с доношенными и поэтому нуждаются в
более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала.
В то же
время, функциональная способность пищеварительной системы к усвоению питательных
веществ у них относительно ограничена, а переносимость пищи ниже, чем у
доношенных детей. Поэтому физиологическое обоснование оптимальных режимов
вскармливания возможно лишь с учетом особенностей организма недоношенного и
органов его пищеварительной системы. При назначении питания недоношенным
новорожденным учитывают не только их потребность в пищевых веществах, но и
анатомо-физиологические особенности данного контингента детей. Различия в
клиническом состоянии и способности к адаптации при одинаковых
массо-ростовых показателях, но при различном гестационном возрасте,
диктуют необходимость индивидуального подхода к назначению питания.
Особенности пищеварительной системы недоношенных
Развитие всех функций пищеварительной системы, их созревание,
происходит как во внутриутробном периоде, так и после рождения ребенка. Этот
процесс протекает неравномерно.
Формирование моторики желудочно-кишечного
тракта начинается на самых ранних этапах внутриутробного развития.
Способность к сосанию у недоношенных детей появляется в основном после 32 недели гестации. При преждевременных родах недостаточное развитие сосательного и глотательного рефлексов у ребенка нередко усугубляется перинатальным поражением центральной нервной системы.
Следовательно, в периоде внутриутробного развития становление различных этапов процесса пищеварения у плода человека происходит неравномерно и формируется лишь к концу упомянутого периода. Это обусловливает относительную функциональную незрелость пищеварительной системы у недоношенного ребенка, тем более значительную, чем меньше его гестационный возраст.
Транзиторное снижение тонуса нижних отделов пищевода и преобладание тонуса
сфинктра пилорического отдела желудка над кардиальным для недоношенных детей
характерно. Перистальтика пищевода отличается высокой активностью, и возможны
одновременные сокращения пищевода вдоль всей длины.
Все это способствует
регургитации содержимого желудка и появлению у незрелых детей срыгиваний.
К характерным особенностям относятся снижение сосательного и слабость глотательного рефлекса. Саливация у недоношенных детей начинается с первых кормлении, но при этом объем слюноотделения снижен по сравнению с доношенными новорожденными. Саливация необходима для создания отрицательного давления в ротовой полости при сосании, а амилолитическая активность слюны способствует нормальному течению пищеварения.
Объем желудка у недоношенных детей мал, слизистые оболочки нежны, хорошо
васкуляризированы и имеют слабо выраженную складчатость, а различные отделы
желудка недостаточно дифференцированы. Моторика желудка зависит, главным
образом, от вида энтерального питания. Женское молоко задерживается в желудке на
меньший срок (он короче на 30-60 мин.), чем молочные смеси. Замедление
опорожнения желудка может быть связано с незрелостью ребенка и с различной
перинатальной патологией: дыхательными нарушениями, поражением центральной
нервной системы, надпочечниковой недостаточностью, интоксикацией при тяжелых
инфекционных процессах.
Становление эвакуаторной функции желудка происходит
параллельно с формированием моторной функции кишечника
У недоношенных детей склонность к регургитации (срыгиванию) обьясняется преобладанием тонуса пилорического сфинктера над малоразвитым сфинктером кардиальной части. Секреция желудочного сока понижена. Кроме того, у новорожденных детей в желудочном секрете, помимо обычного пепсина, обнаружен фетальный пепсин, активность которого в 1,5 раза выше. Его концентрация снижается с 2-месячному возрасту.
Функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных сохранена. Кишечные энзимы, принимающие участие в белковом и углеводном метаболизме, формируются раньше, чем липолитические ферменты, поэтому у недоношенных детей нередко отмечается повышенная экскреция жиров со стулом.
Основные кишечные ферменты у таких детей обладают меньшей активностью, чем у
их доношенных сверстников, но постепенно эта активность возрастает.
Становление и нормальное функционирование органов желудочно-кишечного тракта у новорожденных детей во многом связаны с наличием в грудном молоке факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного, трансформирующего).
Определяющим в развитии пищеварительного тракта после рождения ребенка является энтеральное питание. Поступление питательных веществ в желудочно-кишечный тракт – это мощный стимул активизации его моторной и секреторной активности. Причем даже минимальные объемы питания (около 4 мл на 1 кг в сутки ) оказывают такое же стимулирующее действие на кишечник, как и большие объемы.
Активность моторики кишечника зависит от метода вскармливания. Порционное
питание у незрелых детей приводит к снижению моторики 12-перстной кишки и может
провоцировать срыгивания, в то время как длительная инфузия молока в
желудок через назогастральный зонд позволяет сохранить ее стабильной. При
уменьшении концентрации питательной смеси ее стимулирующее действие на кишечник
снижается.
Прохладное и подогретое питание не влияет на моторику кишечника.
Состав кишечной микрофлоры оказывает влияние на состояние метаболических процессов и резистентность организма детей, родившихся преждевременно, к различным патогенным агентам. Дисбактериозы нередко сопровождают тяжелые инфекционно-воспалительные заболевания периода новорожденности. Характер вскармливания во многом непосредственно связан с колонизацией кишечника.
Приобретенные после рождения заболевания нарушают деятельность пищеварительной системы недоношеных детей, сужая ее адаптационные возможности. При тяжелых перинатальных поражениях центральной нервной системы и инфекционных процессах у недоношеных новорожденных ферментативная активность пищеварительного тракта снижается в среднем в 1,5 раза. К месячному возрасту наблюдается лишь частичное ее восстановление.
Принципы вскармливания недоношенных детей 1-го месяца жизни
Клиническое состояние и способность к адаптации при одинаковых массо-ростовых
показателях ребенка в различном гестационном возрасте могут различаться, что
предполагает необходимость индивидуального подхода к назначению рациона питания
недоношенным детям.
- В настоящее время современные рекомендации по питанию предполагают:
- доношенный здоровый ребенок должен находится на грудном вскармливании с рождения.
- первое прикладывание к груди проводится сразу после проведения первичных мероприятий и продолжается не менее 30 минут.
- подобный подход рекомендуется и в отношении здоровых недоношенных детей при сроке гестации 35 недель и более, массе тела 2000 г и более, активном сосании.
Абсолютные противопоказания:
- нарушения обмена у ребенка, требующие специального питания,
- наркотическая зависимость матери,
- открытая форма туберкулеза у матери,
- ВИЧ- инфекция у матери.
Относительные противопоказания:
- экстремально низкий вес при рождении,
- психические заболевания матери,
- вирусный гепатит В у матери,
- гипербилирубинемия (желтушность кожных покровов) у новорожденого,
- прием матерью некоторых лекарственных препаратов (радиоактивныеизотопы,
химиотерапия, антиметаболиты).
- отсутствие хирургических заболеваний, требующих вмешательства,
- наличие перистальтики кишечника и отхождение мекония,
- при наличии способности доношенного и недоношенного ребенка к удержанию и усвоению женского молока или специализированных смесей.
- крайне тяжелое состояние недоношенного и доношенного ребенка,
- пороки развития желудочно-кишечного тракта,
- выраженный геморрагический синдром.
При проведении грудного вскармливания глубоко недоношенных детей целесообразно использование фортификаторов (усилителей) грудного молока.
Определение тактики вскармливания
- Выбор способа кормления определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, гестационным возрастом.
- Раннее начало питания: независимо от выбранного способа первое кормление желательно начинать в течение 2-3 часов после рождения ребенка и не позднее, чем через 6-8 часов.
- Максимальное использование энтерального (через ротовую полость)
кормления.
- Обогащение рационов питания глубоко недоношенных детей, получающих женское молоко.
- Использование при искусственном вскармливании только специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей.
Способы вскармливания недоношенных детей
При вскармливании необходимо отвечать на четыре вопроса: когда начинать питание, в каком объеме, чем предпочтительней и каким методом проводить кормление. В настоящее время степени недоношенности выделяют в зависимости от гестационного возраста. При этом подходе метод вскармливания выглядит следующим образом:
- детей с гестационным возрастом менее 32 недель необходимо кормить через назогастральный зонд сцеженным молоком, начинать сцеживание необходимо в первые 6 часов после родов,
- новорожденные дети -детей в возрасте 32-34 недель гестации кормят как через зонд, так и из бутылочки,
- дети старше 34 недель могут сосать грудь, и докармливать можно через зонд
или из бутылочки.
В зависимости от самочувствия новорожденного и массы при рождении метод вскармливания предполагает следующее:
Новорожденные с массой тела более 2000 г при хорошем самочувствии могут быть приложены к груди матери в первые сутки жизни. Обычно устанавливается 7-8-разовый режим кормления.
Для недоношенных детей неприемлемым является свободный режим кормления в связи с неспособностью таких детей регулировать объем высосанного молока и частыми заболеваниями этого возраста, однако возможно ночное кормление.
При грудном вскармливании необходимо следить за появлением признаков усталости – цианоза вокруг глаз и губ, одышки. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к переходу на полное кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки при значительной выраженности симптомов.
Усилия врачей и матери должны быть направлены на сохранение грудного
вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая ценность материнского нативного молока для незрелого ребенка.
Детям с массой тела 1500-2000г проводят пробное кормление из бутылочки. При неудовлетворительной активности сосания проводится зондовое (желудочный зонд) кормление в полном или частичном объеме.
Глубоко недоношенные дети с массой тела менее 1500г вскармливаются через
зонд. С этой целью используются силиконовые зонды, которые устанавливаются в
желудке для проведения назогастрального кормления. Необходимо убедиться в
правильной установке зонда, опустив его свободный конец в воду (отсутствие
пузырьков воздуха). При проведении зондового питания необходимо периодически
перед кормлением контролировать объем оставшегося в желудке молока или молочной
смеси, который не должен превышать 10 % от введенного количества в
предшествующее кормление.. Неоднократное отсасывание большого объема питания из
желудка, а также наличие частых и обильных срыгиваний являются
показаниями к пересмотру схемы кормления или замене способа питания.
Питание через зонд может быть порционным или осуществляться с помощью метода длительной инфузии. При порционном питании частота кормления составляет 7-10 раз в сутки. Учитывая очень маленький объем желудка, глубоко недоношенные дети при данном способе кормления получают недостаточное питание, особенно в раннем неонатальном периоде, что диктует необходимость дополнительного парентерального(внутривенного) введения питательных веществ.
Длительное зондовое питание проводится с помощью шприцевых инфузионных насосов. Шприц и переходник заполняются женским молоком или питательной смесью и подсоединяются к зонду ребенка. Учитывается только объем молока в шприце. Задается определенная скорость введения. Необходимо контролировать процесс кормления, который проводит медицинский персонал, ухаживающий за ребенком. При этом может присутствовать мать ребенка, чтобы овладеть навыками ухода при кормлении.
Существуют различные схемы длительной инфузии.
Грудное молоко или
специализированные молочные смеси могут поступать в организм недоношенного
ребенка круглосуточно, что достаточно физиологично, поскольку при внутриутробном
развитии плода приток питательных веществ непрерывен, или в течение определенных
периодов с небольшими интервалами. Наиболее удобным являются схемы кормления,
когда за 2-часовыми инфузиями следуют такие же перерывы или когда после
3-часовых введений устанавливается часовой перерыв. Возможен небольшой ночной
перерыв, во время которого при необходимости вводятся растворы глюкозы или
Рингера. Первоначальная скорость введения молока может составлять 1,5-3 мл на
1 кг в час. Постепенно скорость увеличивается, достигая к
6-7 суткам 7- 9 мл на 1 кг
в час. Это обеспечивает глубоко недоношенным или находящимся в тяжелом
состоянии более зрелым новорожденным детям больший объем питания, чем при
порционном вскармливании.
Проведение длительного зондового питания позволяет сократить объем или же
полностью исключить парентеральное питание.
По сравнению с порционным введением
женского молока или молочных смесей, уменьшаются застойные явления, снижаются
интенсивность и степень выраженности желтухи, поддерживается постоянный уровень
глюкозы крови, сокращается частота срыгиваний и дыхательных нарушений, связанных
с кормлением.
Если тяжесть состояния ребенка не позволяет проводить энтеральное
вскармливание (через зонд или из бутылочки), назначается парентеральное
питание(внутривенное введение жидкостей). Глубокая недоношенность не является
показанием к проведению полного парентерального питания, поскольку даже крайне
незрелые дети (масса тела менее 1000г) могут усваивать женское молоко или
специализированные продукты в определенном объеме и нуждаются в проведении лишь
частичного парентерального питания в первые дни жизни. Необходимый объем
растворов для частичного парентерального питания подбирается индивидуально и
постепенно уменьшается по мере повышения устойчивости недоношенного
новорожденного к энтеральному питанию.
Наращивание объема вскармливания должно
проводиться очень медленно, чтобы дать время для повышения активности
пищеварительных ферментов и установления механизмов всасывания. Схема начала
энтерального питания следующая: проба с дистилированной водой, затем наращивание
объема воды или несколько введений 5% раствора глюкозы, затем – грудное молоко
матери. Появление грудного молока в желудочно-кишечном тракте ребенка приводит к
каскаду изменений в его развитии и стимулирует его.
Использование трофического (или начального) питания для подготовки желудочно-кишечного тракта к энтеральному кормлению хорошо переносится. Вводится приблизительно 10-14 мл/кг/день. Предпочтительней цельное грудное молоко матери или женщины, родившей преждевременно (термически необработанное), но также может использоваться специализированная смесь для недоношенных детей в половинном разведении.
Вскармливание в этом режиме продолжается от 7 до 14 дней, затем медленно
увеличивается концентрация и объем.
Использование метода начального
вскармливания приводит к уменьшению желтушности кожных покровов, реже
встречается метаболическая болезнь костей, а так же увеличиваться выработка
гормонов желудочно-кишечного тракта. Принять решение о переходе на энтеральное
кормление у детей с экстремально низкой массой тела часто затруднительно.
Вопросы тактики решает лечащий врач. При этом учитывают степень недоношенности,
данные о заболеваниях, текущее клиническое состояние, функционирование
желудочно-кишечного тракта и другие факторы. Выбор оптимального времени должен
быть строго индивидуальным для каждого ребенка с низкой массой тела и меняться в
соответствии с различным течением болезни. Минимальное энтеральное питание
назначается не с целью питания новорожденного, а для становления и поддержания
нормального функционирования кишечной стенки (иначе нарушается морфологическая
структура слизистой кишечника и повышается ее проницаемость, снижается уровень
гормонов кишечника), предотвращения атрофии слизистой, активизации
моторики кишечника и для предотвращения застойных явлений в
желудочно-кишечном тракте.
Введение женского молока или адаптированных молочных
смесей через назогастральный зонд должно начинаться в пределах 12-48 часов после
рождения ребенка. Первоначальный объем питания составляет не более 10 мл на
1 кг
в сутки и увеличивается крайне медленно, не более чем на 1/3 от объема, который
ребенок получал в предыдущие сутки. Предпочтительным является проведение
длительной инфузии женского молока с помощью инфузионных насосов, поскольку
медленное и продолжительное введение продукта способствует становлению моторики
кишечника, в то время как при дробном кормлении моторика снижается.
В зависимости от степени недоношенности и массы тела при рождении характер вскармливания выглядит следующим образом:
Масса тела менее 1 000г.
- полное парентеральное питание + «трофическое питание»
- частичное парентеральное питание + длительная зондовая инфузия
Масса тела 1 000 — 1 500г.
1. частичное парентеральное питание + длительная зондовая инфузия
- длительная зондовая инфузия
Масса тела 1 500 – 2 000г.
- длительная зондовая инфузия
- порционное питание зондовое иили из бутылочки
- кормление грудью
Масса тела 2 000 – 2 500г.
- порционное питание зондовое иили из бутылочки
- кормление грудью.
Время прикладывания к груди
Врач определяет время назначения первого кормления недоношенного
новорожденного, что определяется его состоянием после рождения. Отсроченное
первое кормление способствует увеличению первоначальной потери массы тела,
а так же, может приводить к нарушениям водно-электролитного баланса,
ацидозу и к ряду других нежелательных патологических состояний.
Недоношенный ребенок, родившийся в относительно удовлетворительном состоянии,
может получить первое кормление уже через несколько минут после рождения или
через 4-6 часов. Максимальная продолжительность «голодного» периода, после
рождения не должна превышать 24 часа. Иногда такая длительная отсрочка в
назначении питания оказывается необходимой, если ребенок перенес выраженную
антенатальную асфиксию (гипоксию), а так же при подозрении на наличие
внутричерепного кровоизлияния, при частых срыгиваниях.
Если недоношенный ребенок
не получает питания 12 и более часов, необходимо внутрижелудочное введение 5%-го
раствора глюкозы (по 5 мл через каждые 3 часа) или парентеральное введение
10%-го раствора глюкозы (по 3-5мл), что определяет лечащий доктор.
При наличии активного сосательного рефлекса и общего
удовлетворительного состояния детей с массой более 2 000г прикладывают к груди,
назначая сначала 1-2 кормления грудью, а остальные из бутылочки. При появлении
признаков утомления (цианоз носогубного треугольника, вялость сосания )
кормление грудью прекращают и докармливают сцеженным молоком из соски. При
естественном вскармливании контроль за количеством высосанного молока
осуществляют систематически путем взвешивании ребенка до и после кормления.
Следует помнить о маленькой емкости желудка у недоношенных детей. Поэтому в
первые дни жизни объем одного кормления может составлять от 5 мл (в первые
сутки) до 15-20 мл (на третьи сутки жизни).
Кратность кормления недоношенных детей
Частота кормлений определяется массой тела ребенка, его общим состоянием и степенью морфофункциональной зрелости. Недоношенным новорожденым принято назначать 7-8-кратное кормление (с интервалом по 3 часа). При глубокой недоношенности и при некоторых патологических состояниях кратность кормлений увеличивают до 10-ти раз в сутки. Кормление глубоконедоношенных детей, а также новорожденных, находящихся в тяжелом и среднетяжелом состоянии при заболеваниях, следует осуществлять с использованием назогастрального зонда. При этом питание дозируется и вводится с помощью стерильного шприца или специального дозирующего устройства (инфузомата). По мере оживления сосательного рефлекса и при наличии адекватного глотательного рефлекса переходят к кормлению через соску.
Потребность в энергии и основных нутриентах
Для контроля за адекватностью вскармливания недоношенного ребенка
врачом регулярно должен осуществляться расчет питания (ежедневно).
При расчете
питания недоношенным детям следует пользоваться только «калорийным» методом:
ребенок должен получать с питанием:
- в 1 сутки 25-30 ккалкг,
- во 2 сутки – до 40 ккалкг,
- на 3 сутки – до 50 ккалкг,
- на 4 сутки жизни – до 60 ккалкг,
- на 5 сутки жизни – до 70 ккалкг,
- на 6 сутки жизни – до 80 ккалкг,
- на 7 сутки жизни – до 90 ккалкг,
- к 10-14 дню жизни – до 100-120 ккалкг.
Объем рациона определяется по содержанию калорий в смеси, которую получает ребенок. Калорийность смеси указана на упаковке и калорийность рациона преждевременно родившегося ребенка должна увеличиваться постепенно и ежедневно.
Уровень основного обмена у недоношенных детей в первые недели жизни
более низкий. Для его поддержания в термонейтральной среде недоношенному ребенку
на протяжении первых 2-3 недель требуется при проведении полного парентерального
питания около 40 ккалкгсут, а при энтеральном кормлении – около 50
ккалкгсут.
Для увеличения массы тела на 1
г
необходимо дополнительно еще 3-4,5 ккал. Таким образом, недоношенный ребенок
должен получать ежедневно 50 ккалкг для поддержания основного обмена и
45-67 ккалкг для достижения прибавки в массе тела, равной внутриутробной (15
гкг). С учетом энерготрат энергетические потребности недоношенных детей
составляют в течение первых двух недель жизни до 120 ккалкгсут.
К 17 дню жизни энергетические потребности возрастают до 130 ккалкгсут. При искусственном вскармливании калорийность рациона не должна превышать 130 ккалкгсут. Использование в питании недоношенных детей женского молока, так же как и проведение смешанного вскармливания, предполагает повышение калорийности к месячному возрасту до 140 ккалкгсутки. Расчет питания при искусственном вскармливании проводится с учетом калорийности используемых смесей.
Начиная со второго месяца жизни недоношенного ребенка, родившегося с массой
тела более 1500 г,
калорийность рациона снижается ежемесячно на 5 ккалкг до норм, принятых
для зрелых детей и составляющих 115ккалкг.
Снижение калорийности рациона
глубоко недоношенных детей (масса тела менее
1500 г
) осуществляется в более поздние сроки – после 3-месячного возраста по 5-10
ккалкг массы тела с учетом состояния ребенка, толерантности к пище, характера
весовой кривой.
Расчет калорийности и объема питания не дает полного представления о качественном составе получаемого недоношенным ребенком рациона. Необходимо учитывать пищевые потребности недоношенных детей в основных нутриентах.
Потребность в белке у недоношенных детей выше, чем у детей, родившихся в
срок. Ранее при вскармливании недоношенных грудным молоком рекомендовалось
потребление белка из расчета 2,2-2,5гкгсут в первые 6 месяцев жизни и 3,0 –
3,5гкг веса во втором полугодии, а при искусственном и смешанном вскармливании
было принято обеспечивать более высокое поступление белка – до 3,0-3,5 гкгсут
в первом полугодии и 3,5-4,0 гкгсут – во втором (за счет этого при
искусственном вскармливании энергетическая ценность рациона возрастала на
10-15 ккалкгсут по сравнению с грудным вскармливанием). Сейчас большинство
исследователей рекомендуют недоношенным введение 2,25-4,0 гкгсут белка,
поскольку внутриутробная скорость роста может быть достигнута при
поступлении в организм не менее 2,8-3,1 гкгсут белка, в то время как
потребление свыше 4,0 гкгсут приводит к выраженным метаболическим нарушениям,
к гиперосмолярности плазмы и ацидозу. Чем меньше гестационный возраст ребенка,
тем выше его потребность в белке (доношенным новорожденным – до 2,2 г/кг/сут).
Потребность в жирах у недоношенных основывается на особенностях его
метаболизма у незрелых детей и на содержании жира в женском молоке.
Потребность недоношенных детей в жирах составляет 5 –7 гкг, однако наиболее
оптимальным может считаться потребление 6,0 –6,5 гкг в первом полугодии и 5,5 –
6,0 гкг – во втором. Особенности липидного обмена недоношенных новорожденных
новорожденных заключается в более позднем становлении липолитической функции по
сравнению с протеолитической, что может приводить к гиперлипидемии и стеаторее.
Поэтому количество жиров в рационе не должно превышать рекомендуемое.
Потребность в углеводах у недоношенных на протяжении первого года жизни не зависимо от вида вскармливания составляет 10 –14 гкгсут. Основой для расчетов являются энергетические потребности недоношенных и содержание углеводов в женском молоке.
Потребность в жидкости у недоношенных детей в первые сутки жизни составляет 30-50 млкгсут. К концу первой неделе жизни количество жидкости, вводимой за сутки, составляет 70-80 млкг для детей с весом менее 1500г и 80-100 млкг при весе более 1500г. При расчете учитывают жидкость, содержащуюся в грудном молоке (87,5%). К 10 дню жизни водный режим составляет 125-130 млкгсут, к 15 дню – 160, к 20-му – 180, к 30-му дню – 200 млкгсут.
В качестве питья в первые дни жизни используют кипяченую воду, раствор
Рингера с 5%-м раствором глюкозы (в соотношении 1:1), а так же 5% раствор
глюкозы. В возрасте 2-3 суток глубоконедоношенным детям на разгрузочном режиме
вводят 5% раствор глюкозы 5-8 раз в день через желудочный зонд или
внутривенно из расчета 30-50 млкгсут.
С 1 месячного возраста в качестве питья используют кипяченую воду. Потребность в витаминах у недоношенных детей изучена недостаточно. Считается, что они выше, чем у доношенных детей, в связи со значительной скоростью роста и высоким уровнем обмена веществ. Особое значение это имеет у глубоко недоношенных детей. После 34 недели гестации потребность в витаминах приближается к значениям, принятым для зрелых детей.
Потребности доношенных детей установлены, исходя из уровня витаминов в женском молоке. При искусственном вскармливании содержание витаминов в суточных рационах увеличивается приблизительно на 20% с учетом их усвояемости.
Обычно недоношенные дети, получающие вскармливание нативным материнским
молоком, не нуждаются в дополнительном введении витаминов. Тем не менее,
витаминный состав грудного молока определяется особенностями рациона кормящих
матерей. Поэтому необходимо уделять внимание их рациональному питанию. Однако,
принимая во внимание незрелость процессов метаболизма пищевых веществ и
выделительных систем организма, для преждевременно родившихся детей избыточное
поступление витаминов может иметь еще более негативные последствия, чем
недостаточное их введение.
Достаточными для поступления в организм недоношенного могут считаться дозы 15-30 мгкгсут для витамина С и 0,15-0,20мгкгсутдля витамина В2, 0,125-0,150 мгкгсут для витамина А и 1,0 мгкгсут для витамина Е.
Дополнительное назначение витамина Д недоношенным детям, получа-ющим материнское молоко, не предотвращает развитие рахита и остеопении. Вскармливание преждевременно родившихся детей специализированными молочными смесями, содержащими достаточное количество минеральных веществ, таких как кальций, фосфор, магний, медь или обогащенным «усилителями» женским молоком позволяет избежать развития данной патологии.
Потребность в минеральных веществах и микроэлементах определяется повышенной
скоростью роста преждевременно родившихся детей, а также практически полное
отсутствие запаса минеральных веществ (в течение последнего триместра
беременности плод накапливает около 80% кальция, фосфора и магния). Более
высокие потребности недоношенных детей в этих веществах составляют:
в кальции – 4,7 ммолькг или 188 мгкгсут,
в фосфоре – 4,0 ммолькг иди 124 мгкгсут,
в магнии – от 2 до 6 мгкгсут.
Вскармливание преждевременно родившихся детей женским молоком и стандартными
детскими молочными смесями может не обеспечить необходимого уровня поступления
минеральных веществ, что может приводит к развитию остеопении, рахита и костных
деформаций в дальнейшем. Поэтому недоношенные дети должны получать женское
молоко, обогащенное специализированными добавками, содержащими необходимые
минеральные вещества или специализированные продукты для недоношенных детей, в
составе которых количество кальция, фосфора и магния повышено. Важным для
обеспечения потребностей преждевременно родившихся детей является не только
уровень поступления, но и соотношение кальция и фосфора в специализированных
продуктах. Оно может колебаться от 1,4 до 2,0. Оптимальным считается соотношение
1,7: 1,8 , при котором происходит максимальное усвоение минеральных веществ.
Нарушение этого соотношения приводит к усиленной их экскреции с мочой.
Соотношение кальция и магния не должно превышать 11:1, учитывая негативное
влияние повышенного содержания кальция в продуктах на усвоение магния.
Резервные запасы железа в организме недоношенных детей ограничены и могут
исчезнуть уже к концу первого месяца жизни. Поэтому потребность в железе
покрывают за счет введения продуктов-источников этого элемента (фруктовые,
ягодные и овощные соки, а также пюре). Содержание железа в грудном молоке
сравнительно невысоко, но отличается хорошей усвояемостью. Однако, оно не
покрывает потребность в этом элементе у недоношенных детей, зачастую не
предотвращает развитие у них анемии. Поэтому с 3-4 месячного возраста
вскармливание целесообразно осуществлять смесями, дополнительно обогащенными
железом. Потребность в железе составляет 2-4 мгкгсут. Женское молоко не
обеспечивает столь высокого уровня поступления данного микроэлемента.
При искусственном вскармливании необходимость дополнительного назначения препаратов железа определяется врачом индивидуально, с учетом результатов обследования.
Основные продукты для вскармливания недоношенных детей
Питание недоношенных детей должно предполагать соответствие химического
состава пищи физиологическим возможностям пищеварительной системы, а также
обеспечение оптимальных потребностей в энергетическом и пластическом материале.
Более всех остальных продуктов питания этим требованиям отвечает материнское
молоко. Аминокислотный спектр материнского молозива и молока максимально
соответствует характеру белкового обмена недоношенного ребенка. Жиры грудного
молока характеризуются легкой усвояемостью. Лактоза является основным углеводом
грудного молока, она расщепляется и всасывается без значительных затрат энергии.
Кроме того, углеводы женского молока оказывают положительное влияние на
формирование микробного пейзажа и функциональное состояние кишечника. Грудное
молоко содержит ряд защитных факторов, в том числе иммуноглобулины,
иммунологически активные лейкоциты, лизоцим, компоненты комплемента,
антистафилококковый фактор, лактоферрин, простагландины и другие. Все это вместе
со сбалансированным витаминным и минеральным составом объясняет уникальные
свойства грудного молока, делая очевидным преимущества естественного
вскармливания.
Женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав, в
большей степени соответствующий потребностям недоношенных детей в пищевых
веществах и сообразующийся с их возможностями к перевариванию и усвоению: в нем
содержится больше белка (1,2 –1,6 г в 100мл ), особенно на первом месяце
лактации, что обеспечивает повышенную потребность в этом пищевом ингредиенте,
несколько меньше жира, что соответствует недостаточно зрелой липолитической
функции недоношенных, и меньше лактозы, при одинаковом общем уровне углеводов.
Кроме того, для молока женщин после преждевременных родов характерно более
высокое содержание ряда защитных факторов, в частности, лизоцима. Женское молоко
легко усваивается и хорошо переносится недоношенными детьми, что позволяет
достичь полного объема энтерального питания в более ранние сроки, по сравнению с
искусственным
Несмотря на различия в составе, молоко преждевременно родивших женщин может удовлетворить потребности в пищевых веществах недоношенных детей с относительно большой массой тела – более 1800- 2000г. Недоношенные дети с меньшей массой тела после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать дефицит в белке, кальции, фосфоре, магнии, меди, цинке и витаминах группы В, С, Д, Е, К, фолиевой кислоте.
Использование в питании недоношенных детей женского молока не создает
нагрузки на незрелый организм, но и не в состоянии обеспечить темпов роста,
близких к внутриутробным ( 15 гкгсут). При вскармливании донорским молоком
пастеризация нарушает усвоение жира и белка, снижает содержание витаминов и
биологически активных веществ.
Кормление недоношенного ребенка грудным молоком ограничивается следующими факторами: -в течение периода лактации содержание белка и натрия в грудном молоке падают, в то время, как потребности ребенка остаются высокими, в процессе хранения грудного молока снижается концентрация и доступность питательных веществ (жиры, витамины),-содержание фосфора и кальция в молоке меньше потребности недоношенного ребенка, нередко недоношенному ребенку показано ограничение жидкости.
Устранить вышеперечисленные «недостатки» грудного молока призваны так
называемые усилители грудного молока. Усилители грудного молока – это
специальные препараты, которые добавляются в грудное молоко (специальные
жидкости или порошки) и увеличивают его калорийность, содержание белка,
электролитов и витаминов, не увеличивая при этом его осмолярность. Применение у
недоношенных новорожденных «усиленного» грудного молока вошло в стандарт
оказания помощи новорожденным во многих странах.
Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и в то же время обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями». Они представляют собой специализированными белково-минеральные («Пре-Семп», Семпер, Швеция) или белково-витаминно-минеральные («S-26-SMA», Вайет Ледерли, США) добавки, внесение которых в свежесцеженное или пастеризованное женское молоко позволяет устранить дефицит пищевых веществ в рационах преждевременно родившихся детей. «Усилители» расфасованы в пакетики и по инструкции добавляются к 50 или 100 мл женского молока.
Другим способом, позволяющим сохранить достаточно большой объем женского
молока в питании недоношенных детей, является введение в рацион
специализированных смесей на основе гидролизата сывороточных белков. С этой
целью могут быть использованы продукты «Альфаре» (Нестле, Швейцария) и «Нутрилон
Пепти ТСЦ» (Нутриция, Голландия).
Указанные смеси отличаются повышенным содержанием сывороточных белков, подвергнутых глубокому гидролизу, наличием в жировом компоненте
среднецепочечных триглицеридов и отсутствием лактозы. Они органично восполняют
недостаточное содержание пищевых веществ в грудном молоке, легко усваиваются и
хорошо переносятся недоношенными детьми, особенно с низкой массой тела.
Достаточным является введение в рацион питания детей, получающих женское молоко,
продуктов на основе гидролизата сывороточных белков в объме 15-30%.Как
обогащение женского молока «усилителями», так и добавление смесей на основе
гидролизата сывороточных белков, восполняя дефицит пищевых веществ, позволяют
улучшить их метаболизм у незрелых детей и, таким образом, повысить прибавку в
массе тела. При отсутствии возможности использования указанных
специализированных добавок и продуктов в питании преждевременно родившихся детей
необходимо проведение смешанного вскармливания. С этой целью должны назначаться
специализированные молочные смеси, предназначенные для питания
недоношенных детей.
В ряде случаев вскармливание недоношенного ребенка грудным молоком оказывается невозможным: гипогалактия или агалактия матери, наличие в молоке титра антител при гемолитической болезни новорожденных, расстройства актов сосания иили глотания, вследствие глубокой недоношенности или выраженной морфофункциональной незрелости, тяжелое клиническое состояние, непереносимость новорожденным белков грудного молока, лактазная недостаточность и т.д. Описанные состояния предполагают необходимость применения донорского молока или, так называемых, «заменителей» грудного молока.
Таким образом, выбирая среду для энтерального питания, мы каждый раз стоим
перед дилеммой: кормить грудным молоком и закрыть глаза на недостаточную
доставку питательных веществ и перегрузку жидкостью, либо пренебречь теми
полезными факторами, которые предоставляет ребенку грудное молоко и кормить
ребенка сбалансированным гиперкалорийным продуктом ради более быстрого роста.
Сложную задачу решает лечащий врач.
Вид вскармливания
Наиболее сбалансированным продуктом питания для детей первого года жизни является грудное молоко матери. Грудное вскармливание оказывает уникальное биологическое и эмоциональное воздействие на здоровье как ребенка, так и матери. Поступающий с молоком матери комплекс биологически активных веществ не только обеспечивает защитные реакции организма, но и управляет развитием и дифференцировкой органов и тканей ребенка. Однако, процент детей, находящихся на искусственном вскармливании, довольно значителен и достигает к 4 месяцам жизни 40-50%, а к 6 месяцам возрастает в некоторых регионах до 60-80 %.
Смешанным называют вскармливание, когда ребенок, находящийся на грудном вскармливании (до введения прикорма ), не менее 15 суточного количества пищи получает в виде молочных смесей.
Искусственным вскармливанием можно считать такое, при котором количество
женского молока в рационе ребенка составляет менее 13.
Вскармливание ребенка только донорским молоком следует относить к смешанному, так как при его пастеризации молоко теряет часть альбуминов, иммуноглобулинов, витаминов, а при неправильном сцеживании может иметь недостаточное количество жиров. Донорское молоко лучше использовать при докорме (недостаток молока у матери), при переходе ребенка на искусственные смеси (внезапное прекращение кормления ребенка грудным молоком матери). В этом случае в первую неделю питания 23 должно составлять донорское молоко и 13 – молочная смесь. Затем постепенно увеличивают долю смеси, доводя до необходимого от суточного количества.
Показанием для перевода на смешанное вскармливание ( введение докорма)
является истинная гипогалактия (недостаток молока у матери). Признаками
недостатка молока у матери является следующее: отсутствие молока в грудной
железе после кормления при тщательном сцеживании, беспокойство ребенка
после кормления, недостаточные прибавки массы тела, урежение мочеиспускания. В
этих случаях в течение нескольких дней 2-3 раза проводят контрольное кормление
(взвешивание ребенка до и после кормления, узнают количество высосанного им
молока).
Докорм следует давать после прикладывания к груди из ложечки или из бутылочки с соской, имеющей расширение на конце. Отверстие в соске должно быть таким, чтобы при опрокидывании бутылочки смесь из нее вытекала каплями, а не струйкой. Во всех случаях надо стремится к улучшению лактации и отказу от введения смеси. Если в силу разных обстоятельств мать не может кормить ребенка грудью в течение суток, то важно сохранить не менее 3 кормлений грудью, иначе лактация угаснет полностью.
Перевод на искусственное вскармливание
При переводе недоношенных детей на смешанное или искусственное вскармливание
в первые 2-3 дня количество смеси составляет 5-10 мл в 1 кормление 1-3 раза в
день. Далее количество смеси в рационе увеличивают до полной замены 1-2
кормлении (за 3-5 дней), а через 7 дней объем вводимого продукта может
составлять до 50% рациона.
При необходимости, в течение следующей недели может быть осуществлен полный перевод недоношенного ребенка на искусственное вскармливание (при удовлетворительной переносимости продукта, физиологическом характере стула, адекватном сосании и отсутствии срыгиваний). Назначение препаратов-эубиотиков благотворно сказывается на переходе к искусственному вскармливанию.
Искусственное вскармливание недоношенных
В питании детей, родившихся раньше срока, должны использоваться только
специализированые смеси, предназначенные для вскармливания недоношенных детей.
Для смешанного и искусственного вскармливания лучше использовать адаптированные
сухие смеси. Адаптация белкового компонента состоит во введении в смесь
белков молочной сыворотки, которые больше приближены по аминокислотному составу
к женскому молоку и образует в желудке более нежный сгусток, чем казеин.
Адаптация жирового компонента состоит в замене молочного жира (частично или
полностью) на натуральные масла (кокосовое, кукурузное, соевое, подсолнечное,
пальмовое и др. ). С помощью растительных масел в состав смеси вводятся
среднецепочечные жирные кислоты (кокосовое масло), линолевая кислота (соевое
масло). В составе смесей, как правило, имеются небольшие количества природных
эмульгаторов (лецитина, моно- и диглицеридов), способствующих лучшему
перевариванию жиров в просвете кишечника, и карнитин, улучшающий окисление
жиров в тканях организма. Для адаптации углеводов в состав смеси вводят лактозу,
нередко в сочетании с декстринмальтозой. Декстринмальтоза расщепляется и
всасывается медленнее, чем лактоза, что обеспечивает более длительное
поступление углеводов в организм ребенка.
Адаптированные смеси содержат все необходимые витамины, микро- и макроэлементы. В состав большинства адаптированных смесей имеется таурин, серосодержащая аминокислота, присутствующая в женском молоке в свободном виде.
Существуют также смеси («казеиновые формулы»), изготовленные на основе
коровьего молока, основным белком которых является казеин. Преимущества таких
смесей заключается в том, что они уменьшают количество срыгиваний у детей,
вызывают чувство более полного насыщения, могут быть подвергнуты в случае
необходимости тепловой обработке. К числу «казеиновых формул» относится смесь
Нестожен (Нестле, Швейцария) и некоторые другие. Данные молочные продукты
отличаются по составу от стандартных молочных смесей. В них содержится больше
белка – 1,9 –2,4 гкг белка в 100 мл. Обязательным условием преобладание
сывороточных белков над казеинами. Несколько выше энергетическая ценность
продукта. В состав жирового компонента большинства продуктов входят
среднецепочечные триглицериды. Углеводный компонент представлен, помимо лактозы,
декстринмальтозой. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов
повышено.
В последние годы намечается тенденция к снижению белка в специализированных
продуктах для недоношенных детей за счет улучшения качества белкового
компонента, а именно – увеличение доли сывороточных белков и их гидролизата (
«Хумана-0-ГА»).
В некоторые продукты введены длинноцепочечные жирные кислоты, синтез которых из линолевой и линоленовой кислот у незрелых детей затруднен. Обязательными компонентами молочных смесей для недоношенных детей являются незаменимая аминокислота таурин и L-карнитин, участвующий в метаболизме жирных кислот.
При искусственном вскармливании недоношенных новорожденных следует
пользоваться специализированными адаптированными смесями для маловесных детей,
вплоть до момента достижения ими массы тела 2500г. Отмена любых
специализированных продуктов осуществляется постепенно. Основным ориентиром
служит прибавка в массе тела. Достижение весовой границы в 25000г не может
служить абсолютным противопоказанием к дальнейшему использованию
специализированных молочных продуктов, предназначенных для вскармливания
недоношеных детей. В небольшом объеме такие смеси могут по необходимости
применяться на протяжении нескольких месяцев. При этом обязательным является
расчет рационов питания не только по калорийности, но и по содержанию в нем
основных пищевых веществ (особенно белка). Необходимо отметить, что при
использовании специализированных заменителей грудного молока для
недоношенных детей не рекомендуется превышать калорийность рациона в 130 ккалкг
массы тела.
Лишь при отсутствии возможности обеспечить недоношенного ребенка этими
продуктами питания (которые предназначены исключительно для клинического
применения) можно прибегнуть к вскармливанию новорожденного стандартными
заменителями грудного молока. Стандартные смеси, предназначенные для
вскармливания доношенных новорожденных, не могут считаться полностью
адаптированными в питании детей, родившихся преждевременно. К первым продуктам
относятся: сухие смеси «Энфалак», «Ненатал», «Фризопре», «Пре-Бона», «Пре-нан»
(«Алпрем») и некоторые другие. Жидкие (готовые к применению) продукты для
вскармливания недоношенных детей представлены смесями: «Симилак спешл кэр» и
«Пре-Туттелли». Все они содержат полноценные, легко усвояемые белки, а также,
растительные иили молочные жиры, молочный сахар ( иногда с добавкой полимеров
глюкозы), витамины и микроэлементы, соли железа и ряд эссенциальных витаминов. С
середины 1980-х годов в эти смеси добавлены: таурин, инозитол, ряд следовых
элементов (селен, марганец, иод и др.), карнитин и другие компоненты. В
состав некоторых смесей входят среднецепочечные триглицериды. Последние годы
предпринимаются попытки вводить в число ингредиентов и длинноцепочечные жирные
кислоты. Целесооб- разность применения последних до сегодняшнего дня активно
дискутируется.
Состав «частично адаптированных» смесей включает казеин и не содержит белков молочной сыворотки, в них не полностью сбалансирован жирно-кислотный состав, а в качестве углеводного компонента используется не только лактоза, но и также сахароза и крахмал. Такие смеси не следует назначать детям в первые 2 месяца жизни в связи с недостаточностью у них ферментов, расщепляющих полисахариды. К числу этих смесей относятся Малыш (Россия), Детолакт (Украина), Милумил, Милозан (Германия) и др.
В последние годы для питания детей 5-6 месячного возраста
применяют так называемые «последующие формулы». В их названии или есть указание
на возраст детей (НАН 6-12), или используется цифра 2 (2-полугодие жизни ):
например, ХИПП-2.
При аллергии к коровьему белку используют безмолочные смеси на основе сои и высокогидролизные смеси с максимально расщепленным белком, например, Альфаре.
При непереносимости лактозы (молочный сахар) используют адаптированные молочные смеси без лактозы, где к названию смеси добавляют слово «безлактозная», а так же используют смеси на соевом белке или гидролизованные безлактозные смеси.
Современное профилактическое направление в питании детей раннего возраста позволило разработать продукты питания для здоровых детей из группы риска по развитию аллергических заболеваний: смеси с пониженным содержанием аллергенов. На упаковке смеси к названию добавляется указание, что смесь гипоаллергенная.
Способы приготовления сухих молочных смесей для кормления ребенка обычно
указаны на коробке (пакете). Следует строго придерживаться правил приготовления
смесей и их хранения.
Из сухих стандартных заменителей грудного молока в России распространены следующие смеси: «Энфамил-1», «Нутрилон», «Бона», Пилтти», «Туттелли», «Нан», «Фрисолак» и другие. Хорошо зарекомендовала себя жидкая смесь «Туттелли», не требующая приготовления.
Большинство отечественных смесей является лишь частично адаптированными, и применять их при вскармливании недоношенных детей крайне нежелательно, за исключением ацидофильной «Малютки».
Усвоению кисломолочных смесей, которые могут использоваться в питании недоношенных детей, способствует предварительное расщепление
белков, свертывание в виде мелких хлопьев, а также наличие молочной кислоты.
Состав кефира, основанного на цельном коровьем молоке, не позволяет
рекомендовать его использование в связи с повышенным содержанием азотистых
веществ и высокой осмотической активностью. В дальнейшем кефир может
использоваться в соответствующие сроки в качестве прикорма.
Введение прикорма
При вскармливании недоношенных детей необходимо обеспечить своевременное введение прикорма и дополнительных продуктов питания. Продукты прикорма недоношенным детям вводятся приблизительно в те же сроки, что и доношенным, или на две недели раньше. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную терапию, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения продуктов имеет свои особенности.
Первый прикорм доношенным детям вводится в 6 мес, в некоторых случаях с 4-х месяцев, в виде овощного пюре. Второй прикорм доношенным вводится в 7 месяцев в виде каши.
Каши недоношенным вводятся раньше, чем овощные пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии и железодефицитной анемии), но не ранее чем с 4-месячного возраста.
Предпочтительным является использование каши промышленного производства.
Крупы в таких продуктах экологически чистые, легче усваиваются, так как
подвергнуты специальной обработке и обогащены витаминами и минеральными
веществами. Введение начинается с безглютеновых (гречневой, кукурузной, рисовой)
и безмолочных каш в количестве 1 чайной ложки. Они разводятся теми
адаптированными молочными смесями, которые в данное время получает
ребенок. В состав каш не должны входить какие-либо добавки (фруктовые, сахар и
др.). Необходимо соблюдение этапности в повышении концентрации вводимых в рацион
каш, начиная с 5%-ных, затем – 7-8%-ных, а впоследствии – 10%-ных. В каши в
дальнейшем добавляют растительное ( подсолнечное или оливковое) масло, а затем
сливочное в количестве 3-4 г
на одну порцию.
Второй прикорм вводится в виде овощного пюре ( с добавлением растительного масла ) в 5-6 месяцев.
При тенденции к развитию у недоношенных железодефицитной анемии мясо может
вводиться с 5-6-месячного возраста, учитывая максимальное усвоение из него
железа. Мясное пюре (говядина, свинина) вводятся с
10 г
за один прием и не чаще 2-3 раз в неделю. С 7-месячного возраста ребенок
ежедневно получает мясное пюре, количество которого возрастает с 10г до 40г (к 8
месяцам), а к 12-месячному возрасту – до
50 г в день.
Сваренный вкрутую желток, предварительно растертый в небольшом количестве грудного молока или смеси, вводится в питание доношенного после 6 месяцев, а недоношенному – с 3-4-месяцев. Начинают с небольшого количества и доводят до 12 штуки в день. При наличии признаков непереносимости продукта желток куриного яйца заменяют перепелиным.
В эти же сроки вводят и творог с 5 грамм, который разводится грудным молоком или смесью и дается в отдельное кормление. Его количество составляет около 10г на протяжении первого месяца после введения, через месяц – возрастает до 20г, а затем увеличивается на 5 г ежемесячно пока не составит 50г. Творог может назначаться после 6 месяцев, если дефицит белка в первом полугодии восполняется за счет использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей, что является предпочтительным.
Доношенным детям соки и фруктовые пюре вводятся в возрасте от 6 до 7 месяцев,
начиная с сока из яблок по 5 — 10 мл и увеличивая к году до 80-100 мл.
Недоношенным детям соки и фруктовые пюре вводят после 6 месяцев. Первым вводится, как правило, фруктовое пюре без сахара промышленного производства, поскольку его раздражающее воздействие минимально, особенно по сравнению со свежеприготовленными соками. Начинают с минимального количества и доводят до 80-100 мл к году. Затем, при хорошей переносимости, назначаются соки с 3-5 капель и доводя к году до 100мл.
С восьмого месяца жизни рацион недоношенного ребенка дополняют хлебом или несладким печеньем. В этом же возрасте в питание можно вводить овощной суп от 5 мл до 40-50 мл в день. Мясной бульон и протертый суп на мясном бульоне вводятся в питание в возрасте 1 года и старше.
Введение третьего прикорма (кефир и/или цельное молоко) возможно в возрасте 8-9 месяцев, который заменяет одно кормление в течение дня.
Таким образом, по достижении ребенком определенного возраста (5-6 мес.)
грудное молоко уже не в состоянии удовлетворять все его потребности в основных
пищевых ингредиентах пищи («критический период при кормлении грудным молоком»).
В этот период жизни возникает необходимость введения в рацион продуктов,
содержащих большие количества жиров, углеводов, минеральных веществ, витаминов.
Введение густого прикорма обусловлено неудовлетворенностью ребенка получаемым объемом молока и состоянием его физиологической зрелости. В связи с этим предлагается ориентироваться на следующие признаки готовности ребенка к введению прикорма:
- возраст более 5-6 месяцев,
- угасание рефлекса «выталкивания» (языком) при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания пищи,
- готовность ребенка к жевательным движениям при попадании в рот соски или других предметов,
- состоявшееся или текущее прорезывание части зубов,
- уверенное сидение, владение и удерживание головы, а так же способность выражать эмоциональное отношение к пище и насыщению,
- зрелость функции желудочно-кишечного тракта, достаточная для того, чтобы
усвоить небольшое количество продукта густого прикорма без расстройства
пищеварения и аллергической реакции на этот продукт.
Не все перечисленные признаки могут иметь место при достижении ребенком календарного возраста 5-6 месяцев. В этом случае проводят подготовку ребенка путем пробного введения небольших количеств густой пищи – тестирующий прикорм. В качестве тестирующего («обучающего») прикорма используют тертое яблоко или фруктовое пюре без сахара. После того как ребенок высосал некоторое количество молока, на среднюю часть языка вводится небольшое количество указанного продукта. При хорошем глотании и отсутствии каких-либо нежелательных реакций (например, аллергической реакции) количество густой пищи постепенно увеличивают и дают ее перед кормлением грудным молоком (вторым грудным кормлением).
Тестирующий прикорм начинают проводить с 4,5-5 месяцев и в течение 3 недель
дают по 5-20 г.
После этого быстро наращивают количество прикорма до 100-150 г в виде какого-либо фруктового или овощного, приготовленного без соли и сахара.
Вместо овощей можно использовать каши (рисовую, кукурузную, гречневую и др.).
Постепенная замена грудных кормлении (или кормлений адаптированными смесями) на прикормы должна проводиться в течение 4,5-5 мес.
Порядок введения блюд прикорма
- Второе кормление грудью (молочными смесями) заменяют на овощное пюре (из картофеля, моркови, капусты и др.) или кашу (рисовую, гречневую, овсяную). Кашу из пшеничных круп лучше давать после 8 мес.
- Через месяц после введения первого прикорма заменяют четвертое грудное кормление (вечернее) на второй прикорм (в зависимости от первого прикорма – каша или овощное (фруктовое) пюре). Дети первого года жизни лучше переносят крахмал из риса и пшеницы. Кашу и овощное пюре дают в количестве не более 150 г, добавляя к этому (до 200 г) немного фруктового или овощного сока.
- С 7-8 месяцев к основному прикорму добавляют мясной фарш, рыбу или фарш
из мяса птицы (с 5 до 20 г),
а к году – до 50 — 70 г
мяса или рыбы в день. В этот же период жизни (с 8 мес.) в рацион ребенка
можно вводить желток, сваренный вкрутую. Цельное коровье молоко не
рекомендуют давать ранее 9 месяцев.
- В 8-10 месяцев происходит замена третьего кормления (остаются два грудных кормления – утреннее и последнее вечернее) на кашу или неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир, йогурт, сыр), можно давать цитрусовые и их соки. Для стимуляции кусания и жевания вводят в рацион паровые котлеты, непюрированные овощи, сухарики, печенье. Полное отлучение от груди может происходить в 1-1,5 года и позже.
Своевременное введение прикорма – залог успешного выхаживания недоношенного ребенка, особенно с экстремально низкой массой тела, обеспечивает ему гармоничное психофизическое развитие.
Изложенные принципы вскармливания – это только схема, а в каждом конкретном
случае необходимо учитывать индивидуальные особенности ребенка, состояние
его здоровья и советы врача, наблюдающего за ребенком.
Профилактика пищевой аллергии
В настоящее время придается огромное значение профилактике аллергических заболеваний и обозначается данная проблема как одна из актуальных современных задач на пути снижения заболеваемости ими. Профилактическая программа включает в себя первичную, вторичную (меры, направленные на предупреждение развития обострений болезни) и третичную (меры, направленные на предотвращение неблагоприятных исходов аллергических заболеваний у больных с тяжелым течением) профилактику. Первичная профилактика – комплекс мер, предупреждающих возникновение аллергических заболеваний у детей с высоким риском развития аллергии. Она складывается из антенатальной (до рождения) и постнатальной (на первом году жизни ребенка) профилактики.
Отечественные и зарубежные исследователи указывают на возможность
внутриутробной сенсибилизации плода к пищевым и другим аллергенам уже в
антенатальном периоде. Чаще всего это связано с употреблением беременной
женщиной коровьего молока и высокоаллергенных продуктов в чрезмерном количестве.
Предполагается, что антиген может проникнуть через плаценту в организм
плода в комплексе с антителами матери (иммуноглобулины Е). Материнскому
иммуноглобулину Е принадлежит ведущая роль в новой концепции сенсибилизации
плода в антенатальном периоде. С другой стороны, из-за высокой проницаемости
кожи плода антиген может проникнуть в его организм также через амниотическую
жидкость, легкие или кишечник. Однако, значение данных механизмов еще изучаются.
Основные принципы профилактики пищевой аллергии у ребенка:
- Рациональное питание беременной женщины.
- Гипоаллергенное питание беременной женщины и кормящей матери при отягощенном семейном аллергоанамнезе.
- Улучшение экологической обстановки и условий производственной деятельности будущей матери.
Если у будущей мамы имеются указания на проявления аллергии у близких
родственников или у нее самой, то целесообразно соблюдать гипоаллергенную диету.
Характеристика гипоаллергенной диеты заключается в исключении продуктов,
обладающих повышенной сенсибилизирующей активностью, содержащие пищевые добавки
(красители, консерванты, эмульгаторы), а также блюда со свойствами
неспецифических раздражителей желудочно-кишечного тракта.
Исключаются высокоаллергенные продукты – рыба, морепродукты, икра, бульоны, острые, соленые, жареные блюда, консервы, копчености, ветчина, сосиски, пряности, яйца, острые и ферментированные сыры, горчица, перец, из овощей – редька, болгарский перец, квашеная капуста, маринованные огурцы и другие маринады, грибы, орехи, фрукты и ягоды ярко-красной и оранжевой окраски, а также киви, ананасы и авокадо, газированные напитки, пиво, квас, кофе, какао, мед, жевательная резинка, продукты, содержащие красители и консерванты.
Ограничиваются: манная крупа, макаронные изделия, хлебобулочные и макаронные
изделия из муки высшего сорта, кондитерские изделия, сладости, сахар, соль,
цельное молоко и сметана (дают только в блюдах), йогурты с фруктовыми добавками,
баранина, куры, ранние овощи (при условии обязательного предварительного
вымачивания), морковь, свекла, лук, чеснок, из фруктов и ягод – вишня, слива,
черная смородина, бананы, брусника, клюква, отвар шиповника.
Рекомендуется: кисломолочные продукты, йогурты без фруктовых добавок, неострые сорта сыра, постное мясо ( в отварном, тушеном виде, а также в виде паровых котлет), крупы –гречневая, рисовая, овсяная, из овощей – все виды капусты, кабачки, патиссоны, светлая тыква, стручковая фасоль, зеленый горошек, из фруктов – зеленые и белые яблоки, груши, светлые сорта черешни и сливы, белая и красная смородина, крыжовник. Чай без ароматизаторов. Разрешается топленое сливочное масло, рафинированное растительное масло. Хлеб пшеничный 2-го сорта, ржаной. Напитка – чай, компоты, морсы.
Профилактика пищевой аллергии у детей из групп риска, находящихся на естественном вскармливании.
Первичная:
1. Продолжительное естественное вскармливание .
2. Соблюдение гипоаллергенной диеты матерью.
- При нехватке грудного молока – докорм смесями на основе гидролизатов белка лечебно-профилактического назначения.
- Индивидуальный подбор продуктов и блюд прикорма и сроков их введения.
Исключение цельного коровьего молока до 1 года. Исключение продуктов с
высокой аллергизирующей способностью.
Вторичная: (когда ребенок уже болен):
- Строгая гипоаллергенная диета кормящей матери.
- В отдельных случаях – ограничение, в исключительных – полная отмена грудного молока с заменой смесями на основе гидролизатов белка лечебного назначения.
Профилактика пищевой аллергии у детей на искусственном вскармливании.
При неотягощенном аллергоанамнезе:
- Использование адаптированных молочных смесей.
- Соблюдение рациональной схемы вскармливания, в т.ч. исключение цельного коровьего молока до 1 года.
При отягощенном аллергоанамнезе:
- использование смесей на основе гидролизатов белка лечебно-профилактического назначения.
- Индивидуальный подбор продуктов и блюд прикорма и сроков их введения.
Исключение цельного коровьего молока до 1 года. Исключение продуктов с
высокой аллергизирующей способностью.
К высокоаллергенным продуктам относятся яйца, орехи, мед, рыба, морепродукты, икра, грибы, овощи и фрукты с яркой окраской, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, бульоны, консервы, копчености, пряности. Аллергенным продуктом может быть сыр, молоко, мясо. Исключаются из питания беременной женщины и кормящей матери продукты, содержащие консерванты, газированные напитки, продукты, содержащие гистаминолибераторы – квашеная капуста, ферментированные сыры, ветчина, сосиски, пиво.
На первом году жизни дети из группы риска по развитию аллергических
заболеваний должны находится на естественном вскармливании. Грудное молоко
содержит компоненты гуморального и клеточного иммунитета и обеспечивает защиту
ребенка не только от пищевых антигенов, но и от инфекции дыхательного и
желудочно-кишечного тракта. Сохранение грудного вскармливания, хотя бы до 4-6
месяцев жизни существенно уменьшает риск возникновения в последующем пищевой
аллергии у ребенка. Прикорм таким детям вводится не ранее 6-го месяца жизни.
У детей группы высокого риска клинические проявления пищевой аллергии можно предотвратить или снизить ее интенсивность, избегая введения высокоаллергенных продуктов в рацион питания ребенка первых лет жизни. Введение коровьего молока или молочных смесей запрещается полностью до 1 года. До 2-х лет из питания ребенка исключаются яйца, до 3-х лет – рыба и орехи.
Критерии адекватности питания недоношенных
Необходим регулярный контроль за рациональностью и правильностью расчета
питания, который осуществляет медицинский персонал. Традиционно к основным
критериям полноценности питания относятся показатели физического развития
(динамика массы тела ). Массу тела при рождении ребенка необходимо оценивать в
комплексе с имеющейся длиной тела и окружностью головы для исключения врожденной
гипотрофии или задержки внутриутробного развития. Для этого в России
пользуются таблицами Г. М.Дементьевой и соавт, характеризующим внутриутробное
развитие плодов различного гестационного возраста.
Основное внимание при оценке показателей физического развития придается значениям прибавки в массе тела за месяц, а также, средней ежедневной прибавке массы. При этом необходимо учитывать более интенсивные процессы развития недоношенных детей по сравнению с доношенными сверстниками. Считается, что большинство преждевременно родившихся детей в возрасте около 2 лет достигают уровня физического развития, сопоставимого с показателями доношенных. В первые два месяца жизни адекватной следует признать прибавку в массе тела из расчета 10 – 15 гкг веса при рождении.
Помимо ежедневного расчета питания на первом месяце жизни, следует регулярно осуществлять расчет потребления основных нутриентов и энергии на 1 кг массы тела (не реже 1 раза в месяц), что проводится медицинским персоналом в стационаре или поликлинике.
При оценке адекватности питания недоношенных детей важное значение имеют
некоторые гематологические показатели (содержание гемоглобина, эритроцитов,
гематокрит), а также состояние белкового обмена (общее содержание белка в
сыворотке крови, соотношение фракции альбуминов и глобулинов ).
Таким образом, рациональное вскармливание недоношенных детей базируется на знании их анатомо-физиологических особенностях и уровней обменных процессов и строится с учетом современных технологий.
Объявления о защите — ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России
- Главная >
- Наука >
- Диссертационные советы >
- Объявления о защите
Объявления о защите
Диссертационный совет ДС 21. 1.023.01 (Д 208.135.01)
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 3.1.28 (гематология и переливание крови): «Влияние экспрессии гена MAGE-C1 и белка MAGE-C1 на клиническое течение множественной миеломы».
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Менделеева Лариса Павловна;
кандидат медицинских наук Гальцева Ирина Владимировна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Семочкин Сергей Вячеславович;
доктор медицинских наук Митина Татьяна Алексеевна.
Ведущее учреждение: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Статус: представлена к защите.
Диссертационный совет 21.1.023.01 (Д 208.135.01)
Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 3.1.28 (гематология и переливание крови): «Стратегия мониторинга минимальной остаточной болезни у больных острыми лейкозами методом мультипараметрической проточной цитометрии».
Научный консультант: доктор медицинских наук Паровичникова Елена Николаевна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Бондаренко Сергей Николаевич;
доктор медицинских наук, профессор Луговская Светлана Алексеевна;
доктор медицинских наук Цаур Григорий Анатольевич.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Статус: представлена к защите.
Диссертационный совет Д208.135.03
Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности 3.1.28 (14.01.21) — гематология и переливание крови: «Влияние минорных антигенов гистосовместимости и полиморфизмов генов иммунных контрольных точек на иммунный ответ после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток».
Научные руководители: кандидат биологических наук Ефимов Григорий Александрович;
доктор медицинских наук Паровичникова Елена Николаевна.
Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор РАН Ребриков Денис Владимирович;
доктор медицинских наук Боженко Владимир Константинович.
Ведущее учреждение: ФГБУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Минздрава России.
Статус: положительное решение диссертационного совета от 14 сентября 2022 г.
Диссертационный совет ДС 21.1.023.01 (Д 208.135.01)
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 3.1.28 (гематология и переливание крови): «Инфекции кровотока после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток».
Научные руководители: доктор медицинских наук Паровичникова Елена Николаевна;
доктор медицинских наук, профессор Клясова Галина Александровна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Масчан Михаил Александрович;
доктор медицинских наук Грицаев Сергей Васильевич.
Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Статус: представлена к защите.
Диссертационный совет Д208.135.03
Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальностям 14.01.21 (гематология и переливание крови), 1.5.11 (03.02.03, микробиология): «Фенотипические и генотипические особенности Enterococcus spp., выделенных из крови больных с гематологическими заболеваниями».
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Клясова Галина Александровна.
Официальные оппоненты: доктор биологических наук, профессор Тартаковский Игорь Семенович;
доктор медицинских наук, профессор Митрохин Сергей Дмитриевич.
Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Статус: положительное решение диссертационного совета от 14 сентября 2022 г.
Диссертационный совет ДС 21. 1.023.01 (Д 208.135.01)
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 3.1.28 (гематология и переливание крови): «Клиническое значение молекулярных маркеров нестабильности генома опухолевых клеток у больных B-клеточными лимфомами».
Научные руководители: кандидат медицинских наук, доцент Кравченко Сергей Кириллович;
доктор биологических наук Судариков Андрей Борисович.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Никитин Евгений Александрович;
доктор биологических наук Мартынкевич Ирина Степановна.
Ведущее учреждение: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Статус: положительное решение диссертационного совета от 29 июня 2022 г.
Диссертационный совет ДС 21.1.023.01 (Д 208.135.01)
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 3.1.28 (гематология и переливание крови): «Субпопуляционный состав Т-клеток и репертуар Т-клеточного рецептора у больных апластической анемией».
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Михайлова Елена Алексеевна;
кандидат медицинских наук Гальцева Ирина Владимировна.
Официальные оппоненты: доктор биологических наук Мартынкевич Ирина Степановна;
доктор медицинских наук профессор Сметанина Наталия Сергеевна.
Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Статус: положительное решение диссертационного совета от 29 июня 2022 г.
Диссертационный совет Д208.135.03
Диссертация на соискание ученой степени кандидата биологических наук по специальности 14.01.21 (гематология и переливание крови): «Аллельный и гаплотипический полиморфизм HLA-генов доноров гемопоэтических стволовых клеток регистра, самоопределившихся как русские».
Научный руководитель: доктор биологических наук Хамаганова Екатерина Георгиевна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Болдырева Маргарита Николаевна;
доктор медицинских наук Павлова Ирина Евгеньевна.
Ведущее учреждение: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Статус: положительное решение диссертационного совета от 22 июня 2022 г.
Диссертационный совет ДС 21.1.023.01 (Д 208.135.01)
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям 3.1.28 (гематология и переливание крови), 3.3.2 (патологическая анатомия): «Дифференциальная диагностика эссенциальной тромбоцитемии и различных стадий первичного миелофиброза».
Научные руководители: доктор биологических наук Ковригина Алла Михайловна;
доктор медицинских наук Меликян Анаит Левоновна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Виноградова Ольга Юрьевна;
доктор медицинских наук Байков Вадим Валентинович.
Ведущее учреждение: Медицинский радиологический научный центр им. А. Ф. Цыба — филиал федерального государственного бюджетного учреждения «Научный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Статус: положительное решение диссовета от 30 марта 2022 г.
Диссертационный совет ДС 21.1.023.01 (Д 208.135.01)
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 3.1.28 (гематология и переливание крови): «Изучение стромального микроокружения костного мозга у больных диффузной B-клеточной крупноклеточной лимфомой без поражения костного мозга в дебюте заболевания и после химиотерапии».
Научные руководители: доктор медицинских наук Магомедова Аминат Умарасхабовна;
кандидат медицинских наук Петинати Наталия Арнольдовна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Мякова Наталья Валерьевна;
доктор медицинских наук Стуклов Николай Игоревич.
Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н. Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Статус: положительное решение диссовета от 30 марта 2022 г.
28 мощность Таблица
Вы ищете больше числовых диаграмм, используйте этот калькулятор
- Power Table Generator
- Калькулятор мощности
Установите флажок, чтобы преобразовать экспоненциальный результат в число. Число Поднятый силой Равно
- 28 1 = 28
- 28 2 = 784
- 28 3 = 21952
- 28 4 = 614656
- 28 5 = 17210368 5558 28 5 = 17210368558 28 5 = 172103685558 28 5 . 13492928512
- 28 8 = 377801998336
- 28 9 = 10578455953408
- 28 10 = 296196766695424
от 1 до 10
- 28 11 = 8293509467471872
- 28 12 = 232218265089212400
- 28 13 = 6502111422497948000
- 28 14 = 18205
29942530000
- 28 15 = 5. 097655355238391e+21
- 28 16 = 1.4273434994667495e+23
- 28 17 = 3.9965617985068985e+24
- 28 18 = 1.11035819316e+26
- 28 19 = 3.1333044500294087e+27
- 28 20 = 8.773252460082343e+28
11 to 20
- 28 21 = 2.456510688823056e+30
- 28 22 = 6.878229928704557e+31
- 28 23 = 1.9250037276e+33
- 28 24 = 5.392532264104373 e+34
- 28 25 = 1.50990492244e+36
- 28 26 = 4.2277452950578284e+37
- 28 27 = 1.183768682616192e+39
- 28 28 = 3.3145523113253375e+40
- 28 29 = 9.280746471710946e+41
- 28 30 = 2.59860 79065e+43
21 to 30
- 28 31 = 7. 276105233821382e+44
- 28 32 = 2.037309465469987 e+46
- 28 33 = 5.704466503315963e+47
- 28 34 = 1.5972506209284697e+49
- 28 35 = 4.472301738599715e+50
- 28 36 = 1.2522444868079204e+52
- 28 37 = 3.506284563062177e+53
- 28 38 = 9.817596776574095e+54
- 28 39 = 2.748927097440747e+56
- 28 40 = 7.696995872834091e+57
31 to 40
- 28 41 = 2.1551588443935454e+59
- 28 42 = 6.034444764301927e+60
- 28 43 = 1.6896445340045395e+62
- 28 44 = 4.731004695212711e+63
- 28 45 = 1.324681314659559e+65
- 28 46 = 3.70810467654e+66
- 28 47 = 1.0385501506930943e+68
- 28 48 = 2.0421940664e+69
- 28 49 = 8.14223318143386e +70
- 28 50 = 2.2798252
481e+72
41 to 50
- 28 51 = 6.383510814244147e+73
- 28 52 = 1.7873830279883611e+75
- 28 53 = 5.004672478367411e+76
- 28 54 = 1.4013082939428751e+78
- 28 55 = 3.9236632230400504e+79
- 28 56 = 1.098625702451214e+81
- 28 57 = 3.0761519668633994e+82
- 28 58 = 8.613225507217518e+83
- 28 59 = 2.4117031420209053e+85
- 28 60 = 6.752768797658535e+86
51 to 60
- 28 61 = 1.8
2633443897e+88
- 28 62 = 5.294170737364291e+89
- 28 63 = 1.4823678064620016e+91
- 28 64 = 4. 1506298580936046e+92
- 28 65 = 1.1621763602662092e+94
- 28 66 = 3.254093808745386e+95
- 28 67 = 9.11146266448708e+96
- 28 68 = 2.5512095460563823e+98
- 28 69 = 7.143386728957871e+99
- 28 70 = 2.0001482841082038e+101
61 to 70
- 28 71 = 5.600415195502971e+102
- 28 72 = 1.5681162547408318e+104
- 28 73 = 4.3513274329e+105
- 28 74 = 1.2294031437168121e+107
- 28 75 = 3.442328802407074e+108
- 28 76 = 9.638520646739806e+109
- 28 77 = 2.6987857810871456e+111
- 28 78 = 7.556600187044008e+112
- 28 79 = 2.1158480523723224e+114
- 28 80 = 5.924374546642503e+115
71 to 80
- 28 81 = 1. 658824873059901e+117
- 28 82 = 4.644709644567722e+118
- 28 83 = 1.3005187004789622e+120
- 28 84 = 3.6414523613410943e+121
- 28 85 = 1.0196066611755063e+123
- 28 86 = 2.85489865127e+124
- 28 87 = 7.99371622361597e+125
- 28 88 = 2.2382405426124716e+127
- 28 89 = 6.2670735193149205e+128
- 28 90 = 1.7547805854081778e+130
81 to 90
- 28 91 = 4.56398e+131
- 28 92 = 1.3757479789600114e+133
- 28 93 = 3.852094341088032e+134
- 28 94 = 1.078586415504649e+136
- 28 95 = 3.020041963413017e+137
- 28 96 = 8.456117497556448e+138
- 28 97 = 2.3677128993158057e+140
- 28 98 = 6. 629596118084256e+141
- 28 99 = 1.85628635916e+143
- 28 100 = 5.197603356578056e+144
91 to 100
Browse by Numbers
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
| 31 | 32 | 33 | 34 | 35 |
| 36 | 37 | 38 | 39 | 40 |
| 41 | 42 | 43 | 44 | 45 |
| 46 | 47 | 48 | 49 | 50 |
| 51 | 52 | 53 | 54 | 55 |
| 56 | 57 | 58 | 59 | 60 |
| 61 | 62 | 63 | 64 | 65 |
| 66 | 67 | 68 | 69 | 70 |
| 71 | 72 | 73 | 74 | 75 |
| 76 | 77 | 78 | 79 | 80 |
| 81 | 82 | 83 | 84 | 85 |
| 86 | 87 | 88 | 89 | 90 |
| 91 | 92 | 93 | 94 | 95 |
| 96 | 97 | 98 | 99 | 100 |
Сколько будет 2 в 28-й степени?
Итак, вы хотите знать, сколько будет 2 в 28-й степени, не так ли? В этой статье мы объясним, как именно выполнить математическую операцию под названием «возведение числа 2 в степень 28». Это может показаться фантастическим, но мы объясним это без жаргона! Давай сделаем это.
Что такое возведение в степень?
Давайте сначала зафиксируем наши термины, а затем посмотрим, как вычислить, сколько будет 2 в 28-й степени.
Когда мы говорим об возведении в степень, все, что мы на самом деле имеем в виду, это то, что мы умножаем число, которое мы называем основанием (в данном случае 2), само по себе определенное количество раз. Показатель степени — это количество раз, которое нужно умножить на 2, что в данном случае равно 28 раз.
2 в степени 28
) для обозначения показателя степени. Знак вставки полезен в ситуациях, когда вы не хотите или не нуждаетесь в использовании надстрочного индекса.
Итак, мы упомянули, что возведение в степень означает умножение базового числа само на себя для получения показателя степени число раз. Давайте посмотрим на это более наглядно:
2 в 28-й степени = 2 x … x 2 (28 раз)
Итак, каков ответ?
Теперь, когда мы объяснили теорию, лежащую в основе этого, давайте поработаем с числами и выясним, чему равно 2 в 28-й степени:
2 в степени 28 = 2 28 = 268 435 456
Почему мы вообще используем возведение в степень 2 28 ? Что ж, нам намного проще писать умножения и выполнять математические операции как с большими, так и с маленькими числами, когда вы работаете с числами с большим количеством конечных нулей или большим количеством десятичных знаков.
Надеюсь, эта статья помогла вам понять, как и почему мы используем возведение в степень, и дала вам ответ, который вы изначально искали. Теперь, когда вы знаете, сколько будет 2 в 28-й степени, вы можете продолжить свой веселый путь.
Не стесняйтесь поделиться этой статьей с другом, если вы считаете, что она поможет ему, или перейдите вниз, чтобы найти еще несколько примеров.
Процитируйте, дайте ссылку или ссылку на эту страницу
Если вы нашли этот контент полезным в своем исследовании, пожалуйста, сделайте нам большую услугу и используйте приведенный ниже инструмент, чтобы убедиться, что вы правильно ссылаетесь на нас, где бы вы его ни использовали. Мы очень ценим вашу поддержку!
«Сколько будет 2 в 28-й степени?». VisualFractions.com . По состоянию на 3 октября 2022 г. http://visualfractions.
com/calculator/exponent/what-is-2-to-the-28th-power/.«Сколько будет 2 в 28-й степени?». VisualFractions.com , http://visualfractions.com/calculator/exponent/what-is-2-to-the-28th-power/. По состоянию на 3 октября 2022 г.
Сколько будет 2 в 28-й степени?. VisualFractions.com. Получено с http://visualfractions.com/calculator/exponent/what-is-2-to-the-28th-power/.
Калькулятор возведения в степень
Хотите найти решение еще одной задачи? Введите число и мощность ниже и нажмите «Рассчитать».
Вычисление возведения в степень
Случайный список примеров возведения в степень
Если вы дочитали до этого места, вам должно быть ДЕЙСТВИТЕЛЬНО нравится возведение в степень! Вот несколько случайных вычислений:
Сколько будет 80 в 29-й степени?
Сколько будет 65 в 7-й степени?
Сколько будет 19 в 72-й степени?
Сколько будет 88 в 20-й степени?
Сколько будет 63 в 70-й степени?
Сколько будет 92 в 25-й степени?
Сколько будет 97 в 49-й степени?
Сколько будет 94 в 50-й степени?
Сколько будет 69 в 64-й степени?
Сколько будет 51 в 83-й степени?
Сколько будет 51 в 20-й степени?
Сколько будет 3 в 22-й степени?
Сколько будет 15 в 23-й степени?
Сколько будет 81 в 23-й степени?
Сколько 14 к 59сила?
Сколько будет 78 в 9-й степени?
Сколько будет 26 в 14-й степени?
Сколько будет 3 в 42-й степени?
Сколько будет 27 в 60-й степени?
Сколько будет 89 в 47-й степени?
Сколько будет 80 в 90-й степени?
Сколько будет 91 в 21-й степени?
Сколько будет 48 в 37-й степени?
Сколько будет 42 в 91-й степени?
Сколько будет 11 в 77-й степени?
Сколько будет 38 в 64-й степени?
Сколько 45 на 79сила?
Сколько будет 75 в 63-й степени?
Сколько будет 79 в 21-й степени?
Сколько будет 94 в 86-й степени?
Сколько будет 73 в 24-й степени?
Сколько будет 91 в 59-й степени?
Сколько будет 29 в 90-й степени?
Сколько будет 90 в 18-й степени?
Сколько будет 8 в 97-й степени?
Сколько будет 37 в 41-й степени?
Сколько будет 60 в 49-й степени?
Сколько будет 39 в 20-й степени?
Сколько будет 50 в 71-й степени?
Сколько будет 88 в 93-й степени?
Сколько будет 48 в 88-й степени?
Сколько будет 11 в 13-й степени?
Сколько будет 77 в 57-й степени?
Сколько будет 23 в 68-й степени?
Сколько будет 98 в 78-й степени?
Сколько будет 82 в 89-й степени?
Сколько будет 45 в 41-й степени?
Сколько будет 93 в 18-й степени?
Сколько будет 41 в 85-й степени?
Сколько будет 93 в 66-й степени?
Сколько будет 95 в 84-й степени?
Сколько будет 2 в 13-й степени?
Сколько будет 66 в 33-й степени?
Сколько будет 74 в 69-й степени?
Сколько будет 85 в 63-й степени?
Сколько будет 89 в 96-й степени?
Сколько будет 3 в 37-й степени?
Сколько будет 10 в 60-й степени?
Сколько будет 48 в 48-й степени?
Сколько будет 27 в 25-й степени?
Сколько будет 62 в 99-й степени?
Сколько будет 30 в 23-й степени?
Сколько будет 6 в 62-й степени?
Сколько будет 98 в 99 степени?
Сколько будет 96 в 71-й степени?
Сколько будет 74 в 43-й степени?
Сколько будет 7 в 77-й степени?
Сколько будет 16 в 69-й степени?
Сколько будет 83 в 32-й степени?
Сколько будет 57 в 9-й степени?
Сколько будет 5 в 85-й степени?
Сколько будет 49 в 46-й степени?
Сколько будет 46 в 45-й степени?
Сколько будет 41 в сотой степени?
Сколько будет 73 в 52-й степени?
Сколько будет 80 в 38-й степени?
Сколько будет 76 в 94-й степени?
Сколько будет 5 в 62-й степени?
Сколько будет 27 в 51-й степени?
Сколько будет 16 в 14-й степени?
Сколько будет 84 в 59-й степени?
Сколько будет 52 в 99-й степени?
Сколько будет 9 в 96-й степени?
Сколько будет 35 в 67-й степени?
Сколько будет 21 в 18-й степени?
Что такое 835 в 3-й степени?
Сколько будет 67 в 75-й степени?
Сколько будет 89 в 24-й степени?
Сколько будет 70 в 87-й степени?
Сколько будет 8 в 94-й степени?
Сколько будет 89 в 26-й степени?
Сколько будет 3 в 40-й степени?
Сколько будет 21 в 24-й степени?
Сколько будет 9 в 67-й степени?
Сколько будет 100 в 75-й степени?
Сколько будет 35 в 38-й степени?
Сколько будет 42 в 21-й степени?
Сколько будет 96 в 38-й степени?
Сколько будет 51 в 21-й степени?
Сколько будет 85 в 24-й степени?
Сколько будет 79 в 19-й степени?
Mac Pro — Apple
Сила изменить все.
Поздоровайтесь с экстремальным во всех отношениях Mac. Благодаря высочайшей производительности, расширению и возможностям настройки эта система создана для того, чтобы позволить широкому кругу профессионалов раздвинуть границы возможного.
См. Mac Pro в дополненной реальности См. Mac Pro в дополненной реальности
Посмотреть информационный документ о технологии Mac Pro
(PDF)
Процессор и память
До 28 ядер питания. Творите без ограничений.
Mac Pro предназначен для профессионалов, которым нужна максимальная производительность процессора. От производственного рендеринга до игры на сотнях виртуальных инструментов и одновременного моделирования приложения iOS на нескольких устройствах — он чрезвычайно функционален. В основе системы лежит процессор Intel Xeon с 28 ядрами — больше, чем когда-либо в Mac. Кроме того, большие объемы кэш-памяти L2 и общего кэша L3, а также 64 линии PCI Express обеспечивают высокую пропускную способность на входе и выходе процессора.
Разработан, чтобы выкладываться по полной. Все время.
Чтобы выжать из процессора все возможные унции производительности, нужно придать ему большую мощность. В данном случае свыше 300 Вт. Массивный радиатор охлаждает систему, позволяя ей работать без ограничений. Тепловые трубки отводят тепло от чипа, рассеивая его по алюминиевым ребрам. При этом три осевых вентилятора перемещают воздух по системе.
Забудьте все, что вы знали о памяти.
Многоядерному процессору рабочей станции требуется много памяти. Благодаря шести каналам сверхбыстрой памяти ECC и 12 физическим слотам DIMM в Mac Pro можно установить до 1,5 ТБ памяти. Таким образом, профессионалы, работающие с крупными проектами, анализирующие огромные наборы данных или работающие с несколькими профессиональными приложениями, могут быстро выполнять любую работу. И в то время как обычные башни втискивают память в труднодоступные места, в Mac Pro используется двусторонняя плата логики, что упрощает доступ к ней.
Память DDR4 ECC с частотой до 2933 МГц
Пропускная способность памяти до 140 ГБ/с
Шестиканальная система памяти
- Логик Про
- МАТЛАБ
- Адоб Фотошоп 2020
- Автодеск Майя
- Вольфрам Математика
- Время сборки
- Финальная версия Pro
28-ядерный Mac Pro
6,5xmore подключаемых модулей Amp Designer 1
18-ядерный iMac Pro
12-ядерный Mac Pro предыдущего поколения (базовый уровень)
28-ядерный Mac Pro
5,3-кратное ускорение моделирования динамических систем 2
18-ядерный iMac Pro
12-ядерный Mac Pro предыдущего поколения (базовый уровень)
28-ядерный Mac Pro
4,7-кратное ускорение обработки многопотоковых фильтров 3
18-ядерный iMac Pro
12-ядерный Mac Pro предыдущего поколения (базовый уровень)
28-ядерный Mac Pro
3,9-кратное ускорение рендеринга Arnold 4
18-ядерный iMac Pro
12-ядерный Mac Pro предыдущего поколения (базовый уровень)
28-ядерный Mac Pro
Тест производительности ЦП в 3,4 раза выше 5
18-ядерный iMac Pro
12-ядерный Mac Pro предыдущего поколения (базовый уровень)
28-ядерный Mac Pro
Время сборки в 3,0 раза быстрее: Clang, LLVM и компилятор-rt с использованием Ninja 6
18-ядерный iMac Pro
12-ядерный Mac Pro предыдущего поколения (базовый уровень)
28-ядерный Mac Pro
Транскодирование ProRes в 3,0 раза быстрее 7
18-ядерный iMac Pro
12-ядерный Mac Pro предыдущего поколения (базовый уровень)
Расширение
Восемь слотов расширения PCI Express. Перейти к настройке.
Mac Pro предназначен для профессионалов, которым необходимо внедрить в свои системы возможности высокой пропускной способности. С четырьмя слотами двойной ширины, тремя слотами одинарной ширины и одним слотом половинной длины, предварительно сконфигурированным с картой ввода-вывода Apple, в нем вдвое больше слотов, чем в предыдущем корпусе Mac Tower. Теперь вы можете настраивать и расширять возможности, которые раньше были невозможны на одной рабочей станции.
слот половинной длины
слот одинарной ширины
слот двойной ширины
Графика
Экстремальная производительность. По дизайну.
Для многих профессионалов высокопроизводительная графическая архитектура имеет решающее значение для их рабочих процессов. Особенно для таких задач, как анимация 3D-фильмов, компоновка 8K-сцен и создание реалистичных игровых сред. Чтобы обеспечить им максимально возможную производительность и вывести графические возможности на новый уровень, требовалось что-то революционное. Представляем модуль расширения Mac Pro или модуль MPX.
Разъем MPXМощность до 475 Вт
Стандартный PCI Express x16 Мощность до 75 Вт
Thunderbolt 3 Скорость передачи данных до 40 Гбит/с
Radeon Pro
W6800X Duo Производительность вычислений до 30,2 терафлопс
Наша самая мощная видеокарта. Раз два.
Чтобы еще больше повысить производительность графики, Mac Pro поддерживает конфигурацию из двух модулей MPX Radeon Pro W6800X Duo. Четыре графических процессора объединяются, чтобы добавить до 60,4 терафлопс и 128 ГБ графической памяти с высокой пропускной способностью. Это огромная производительность, созданная для работы даже с самыми требовательными профессиональными приложениями с несколькими графическими процессорами.
Круто. Тихо. Способный.
Большинство графических процессоров не рассматриваются как часть общей системы, поэтому им требуется собственное охлаждение. Модуль MPX разработан как интегрированный компонент Mac Pro. Его форм-фактор позволяет увеличить радиатор, который работает вместе с внутренним воздушным потоком машины для бесшумного рассеивания тепла. Без шумного вентилятора с болтовым креплением уровни тепла и децибел остаются удивительно низкими.
- ОТОЙ Октан Х
- Студия Blackmagic DaVinci Resolve
- Максон Синема 4D
- Финальная версия Pro
Mac Pro Dual Radeon Pro W6800X Duo с Infinity Fabric Link
11-кратное ускорение рендеринга 8
iMac Pro Radeon Pro Vega 64X
Mac Pro Dual FirePro D700 предыдущего поколения (базовый уровень)
Mac Pro Dual Radeon Pro W6800X Duo с Infinity Fabric Link
Рендеринг эффектов в 6,9 раз быстрее 9
iMac Pro Radeon Pro Vega 64X
Mac Pro Dual FirePro D700 предыдущего поколения (базовый уровень)
Mac Pro Dual Radeon Pro W6900X с Infinity Fabric Link
Повышение производительности 3D в реальном времени в 6,5 раз
- 70 4
- Создан на века. Полностью стальная конструкция позволит вам долгие годы работать в тяжелых условиях.
- Ночное видение. Ваша видимость никогда не станет лучше благодаря светодиодной фаре.
- Power Up — оптимальная производительность и долгие годы надежной работы с 4-тактным верхнеклапанным двигателем Toro премиум-класса объемом 252 куб. см.
- Рулевое управление без курка. Никаких триггеров, которые нужно нажать, или рычагов, которые можно сломать! Более простой способ легкого управления.
- Шнековая система
Система защиты от засорения (ACS), диаметр 14 дюймов / 36 см, товарный класс; срезные штифты не нужны - Управление желобом
Quick Stick® (поворот на 200˚), сталь - Ширина очистки
Ширина очистки 28 дюймов (71 см), высота забора 21 дюйм (53,3 см) - Система привода
Самоходный - Двигатель
Toro Premium 252cc OHV 4-тактный - Объем двигателя
252 куб. см - Освещение
Стандартная светодиодная фара - Стартер
Электрический старт - Проекционное расстояние
До 45 футов (13,7 м)* - Шины
16 дюймов (40,6 см) - Вес
256 фунтов (116 кг) - Отказ от ответственности
*Емкость и дальность выброса зависят от условий.
**Информацию о гарантии можно получить у продавца. Технические характеристики могут быть изменены без предварительного уведомления и без каких-либо обязательств. - Выберите свои номера на игровом листе. Выберите пять разных чисел от 1 до 69; затем выберите один номер Powerball от 1 до 26.
- Вы можете выбрать Easy Pick и позволить компьютеру выбрать ваши номера.
- Вы также можете использовать комбинацию этих методов игры: выберите несколько ваших любимых чисел, а компьютер добавит остальные.
- Каждая игра (шесть номеров) стоит 2 доллара. Розыгрыши
- Powerball проводятся каждый понедельник, среду и субботу в 23:00.
- Если вы угадаете только номер Powerball, вы выиграете как минимум 4 доллара.
- Угадайте первые пять чисел, и вы выиграете 1 миллион долларов.
- Угадайте все пять номеров и номер Powerball, и вы выиграете джекпот Powerball!
- В дни розыгрыша билеты Powerball на предстоящий розыгрыш не продаются после 22:00, поэтому приобретайте билеты заранее!
- Билеты Powerball не могут быть отменены, и все продажи являются окончательными. Используйте игровую карточку, чтобы убедиться, что ваши числа верны.
- При выборе дополнительных розыгрышей обязательно сообщите своему секретарю, какой вариант (ы) вы предпочитаете — многократный розыгрыш, будущий розыгрыш или повтор.
- Любые выигрышные билеты, купленные в Вирджинии, должны быть погашены в Вирджинии.
- Хотите разыграть одни и те же номера в нескольких розыгрышах по одному билету? Билет Multi-Draw позволяет вам сыграть до 39 розыгрышей подряд по одному билету или до 156 розыгрышей подряд онлайн. Пожалуйста, имейте в виду, что цена билета увеличивается с каждым добавленным розыгрышем.
- Планируете особое свидание? Вы можете купить билет на одну будущую дату розыгрыша. Это называется Future Draw. Доступно только в розничных магазинах.
- Вам так нравятся эти номера, что вы хотите, чтобы они были на нескольких билетах? Вы можете повторить свою игру и напечатать одни и те же числа на более чем одном билете до 20 раз. Доступно только в розничных магазинах.
- Билеты Powerball также можно приобрести в любом лотерейном автомате. Вам будет предложено выбрать любые варианты игры, которые вы хотите, в процессе создания билета.
iMac Pro Radeon Pro Vega 64X
Mac Pro Dual FirePro D700 предыдущего поколения (базовый уровень)
Mac Pro Dual Radeon Pro W6900X с Infinity Fabric Link
Скорость рендеринга в 3,3 раза выше 11
iMac Pro Radeon Pro Vega 64X
Mac Pro предыдущего поколения Dual FirePro D700 (базовый уровень)
Монтаж видео
Яблочный афтербёрнер. Наслаждайтесь видео в формате 8K.
Afterburner, созданный для преобразования рабочего процесса профессионалов в области кино и видео, позволяет сразу переходить от камеры к временной шкале и с самого начала работать с файлами 4K и даже 8K. Больше никаких затрат времени на транскодирование, накладные расходы на хранение или ошибки во время вывода. Прокси-процессы, RIP.
Переход к еще большему творчеству.
Afterburner — это плата аппаратного ускорителя, построенная на основе FPGA или программируемой ASIC. Имея более миллиона логических ячеек, он может обрабатывать до 6,3 миллиарда пикселей в секунду. А при установке на Mac Pro система способна обрабатывать до 6 потоков 8K ProRes RAW или 23 потока 4K ProRes RAW. Это означает, что вы можете освободить свои ядра, чтобы включить еще больше творческих эффектов и обработки.
До 6 потоков видео 8K ProRes RAW со скоростью 30 кадров в секунду 12
До 23 потоков видео 4K ProRes RAW со скоростью 30 кадров в секунду
До 16 потоков видео 4K ProRes 422 со скоростью 30 кадров в секунду
Безопасность и хранение
Безопасность на новом уровне.
Mac Pro — это самая надежная башня, которую мы когда-либо создавали. Сопроцессор Secure Enclave обеспечивает основу для зашифрованного хранилища и возможностей безопасной загрузки. Таким образом, вы можете меньше беспокоиться о защите своей работы, кода и интеллектуальной собственности. И больше сосредоточьтесь на том, чтобы делать все возможное.
Чип безопасности Apple T2.
Данные на Mac Pro защищены микросхемой безопасности Apple T2. Он объединяет сопроцессор Secure Enclave и дискретные контроллеры в одном чипе. Это также гарантирует, что самые низкие уровни программного обеспечения не будут изменены и что при запуске загружается только программное обеспечение операционной системы, которому Apple доверяет.
Хранение до 8 ТБ.
Чтобы обеспечить максимально возможную производительность, Mac Pro построен на основе архитектуры хранения данных на флэш-дисках. Он начинается с твердотельного накопителя емкостью 512 ГБ и может быть настроен на твердотельный накопитель емкостью 1 ТБ, 2 ТБ, 4 ТБ или 8 ТБ — все зашифровано чипом T2.
Высокоскоростные соединения
Мощный ввод-вывод под рукой.
Mac Pro имеет чрезвычайно высокопроизводительный ввод-вывод и многое другое. Он начинается с четырех портов Thunderbolt 3, двух портов USB-A и двух портов Ethernet 10 Гбит/с. И с каждым добавляемым модулем MPX вы получаете больше возможностей. Подключите до 12 дисплеев 4K или до шести Pro Display XDR от Apple и просматривайте свою работу с разрешением более 120 миллионов пикселей. Теперь его легко расширять по желанию.
Задний расширитель.
Имея до 12 портов Thunderbolt 3, Mac Pro не просто имеет место для большего количества портов, чем любой Mac, но и элегантно интегрирует их с каждым новым добавленным модулем.
Верхний кофр.
Два удобных порта в верхней части позволяют быстро и легко подключаться к устройствам, совместимым с Thunderbolt 3.
Монтаж в стойку
Разная форма. Те же мощные факторы.
Mac Pro также доступен для монтажа в стойку — со всеми теми же характеристиками производительности и вариантами конфигурации, что и в корпусе Tower, — для пространств, лучше подходящих для стоечной конструкции. Крепление в стойку оснащено трехмерной решеткой, обеспечивающей максимальный воздушный поток, и ручками из нержавеющей стали на передней панели, а также направляющими из нержавеющей стали, не требующими использования инструментов, вместо ножек или дополнительных колес.
Используйте дополненную реальность, чтобы увидеть Mac Pro в своей рабочей области.
Откройте эту страницу в Safari на своем iPhone или iPad.
Посмотреть в дополненной реальности Посмотреть в дополненной реальности
Мощно
Целеустремленный.
Узнайте больше о дизайне
Mac Pro
Технические характеристики
.
Учить больше
Про Дисплей XDR.
Идеальный партнер для Mac Pro.
Учить больше
28-дюймовый Power Max® HD 828 OAE 38838 | Бензиновые снегоуборщики с электростартером | Домовладелец | Toro
Рекомендуемая производителем розничная цена: 1699,00 долларов США
Купить онлайн
Авторизованный дилер Toro
Домашний склад
Особенности
Обзор
Что бы ни преподнесла вам зима, бросьте это назад, на высоту до 45 футов, с нашим 28-дюймовым звездным снегоуборщиком Power Max® 828 OAE. Этот 4-тактный двигатель Toro® Premium объемом 252 куб. см с верхним расположением клапанов и электрическим запуском расчищает вам путь шириной 28 дюймов и глубиной 21 дюйм. Придерживайтесь зимы с нашим инновационным управлением Quick Stick®, позволяющим быстро и просто управлять направлением стального желоба и дефлектором желоба одной рукой.
Управляйте собой вправо (и влево) с помощью самоходного безрычажного рулевого управления для плавного и крутого поворота — никаких курков или рычагов не требуется. Наша эксклюзивная система защиты от засорения измеряет поступление снега, чтобы уменьшить засорение и оптимизировать эффективность уборки без срезных штифтов в поле зрения. Вместо этого, когда наш сверхмощный шнек врезается во что-то твердое, двигатель намеренно глохнет, чтобы избежать повреждений. Сенсационная статистика снега продолжается с коробкой передач Toro коммерческого класса, усиленной ручкой, стальным желобом, 16-дюймовыми шинами, светодиодным освещением, а также 3-летней ограниченной гарантией. Идти непобежденным против зимы
Выберите правильное топливо для своего снегоуборщика. Для достижения наилучших результатов запуска используйте топливо без этанола с октановым числом 87 или выше. Используйте свежее топливо не старше 30 дней, добавьте стабилизатор топлива, чтобы уменьшить проблемы с запуском. Не смешивайте масло с газом. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с нашими советами о топливе.
Функции
Создан на века
Вы будете наслаждаться долгими годами эксплуатации в тяжелых условиях благодаря цельностальной конструкции.
Ночное видение
Ваша видимость никогда не станет лучше благодаря светодиодной фаре.
Power Up
Оптимальная производительность и долгие годы надежной эксплуатации с четырехтактным верхнеклапанным двигателем Toro премиум-класса объемом 252 куб. см.
Рулевое управление без курка
Не нужно нажимать курки или ломать рычаги! Более простой способ легкого управления. Поверните машину, и колесо разумно отключится, чтобы помочь вам пройти поворот.
Самоходный
Быстро и легко рассекает снег с полным контролем скорости, 6 скоростями вперед и 2 скоростями назад.
Управление желобом
Быстрое изменение направления желоба и дефлектора одним плавным движением благодаря системе управления желобом Quick Stick®.
Не сворачивайте с курса
Сводит к минимуму засорение и направляет тяжелый снег из желоба обратно в шнек с помощью запатентованной системы предотвращения засорения Toro.
Двойная прочность
Toro не использует срезные штифты. Вместо этого мы разработали систему в 2 раза прочнее, которая предназначена для работы, а не для поломки.
Характеристики
Гарантия
Аксессуары
Комплект утяжелителей (деталь № 107-3815)
Обеспечивает балансировку снегоуборщика при добавлении дополнительного веса кабины для снега в качестве опции.
Snow Cab (номер по каталогу 127-5960)
Прочный винил с прозрачными морозостойкими окнами защитит вас от ветра и снега. Комплект утяжелителей (номер по каталогу 107-3815) необходим при использовании снежной кабины.
Полиэтиленовые полозья, не оставляющие следов (деталь № 38211)
Защитите проезжую часть и тротуары с помощью этих не оставляющих следов полимерных полозьев. Реверсивный для двойной жизни.
Чугунные полозья для тяжелых условий эксплуатации (номер по каталогу 38212)
Толщина 0,5 дюйма для максимального срока службы. Дополнительный груз спереди помогает преодолевать глубокие снежные кучи. полозья (деталь № 120-3098-03) и крепежные детали)
Пробойник (деталь № 38213)
Сбивает большие сугробы, позволяя шнеку собирать и выбрасывать глубокий снег. Доступно в качестве опции для всех двухступенчатых снегоуборщиков Toro.
Двухступенчатый чехол (деталь № 490-7466)
Защитите свои инвестиции с помощью чехла для снегоуборщика, изготовленного из прочного полиэстера, устойчивого к воде, истиранию и разрыву. Эта крышка вентилируется для обеспечения циркуляции воздуха и минимизации накопления тепла и влаги.
Запчасти и руководства
Выберите диапазон серийных номеров из приведенных ниже вариантов, чтобы просмотреть детали и руководства.
| 38838 Серийный номер |
|---|
| 413000000-999999999 |
| 411424346-412999999 |
4000-411424345 |
| 400000000-408719350 |
Отзывы клиентов
Калькулятор инфляции ИПЦ
$
в
Январь-1913FEB-1913MAR-1913APR-1913MAY-1913JUN-1913JUL-1913AUG-1913SE-1913OCT-1913NOV-1913DEC-1913JAN-1
14141141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414141414 г.-1
14141414141414 г.-1
14141141414 г. 1915февраль 1915март 1915апрель 1915май 1915июнь 1915июль 1915авг 1915сен 1915окт 1915Nov-1915Dec-1915Jan-1916Feb-1916Mar-1916Apr-1916May-1916Jun-1916Jul-1916Aug-1916Sep-1916Oct-1916Nov-1916Dec-1916Jan-1917Feb-1917Mar-1917Apr-1917May-1917Jun-1917Jul-1917Aug-1917Sep-1917Oct-1917Nov- 1917Dec-1917Jan-1918Feb-1918Mar-1918Apr-1918May-1918Jun-1918Jul-1918Aug-1918Sep-1918Oct-1918Nov-1918Dec-1918Jan-1919Feb-1919Mar-1919Apr-1919May-1919Jun-1919Jul-1919Aug-1919Sep-1919Oct-1919Nov-1919Dec- 1919янв-1920февраль-1920март 1920апрель 1920май 1920июнь 1920июль 1920авг-1920сен-1920октябрь-1920ноябрь-1920декабрь 1920янв-1921Feb-1921Mar-1921Apr-1921May-1921Jun-1921Jul-1921Aug-1921Sep-1921Oct-1921Nov-1921Dec-1921Jan-1922Feb-1922Mar-1922Apr-1922May-1922Jun-1922Jul-1922Aug-1922Sep-1922Oct-1922Nov-1922Dec-1922Jan-1923Feb- 1923Mar-1923Apr-1923May-1923Jun-1923Jul-1923Aug-1923Sep-1923Oct-1923Nov-1923Dec-1923Jan-1924Feb-1924Mar-1924Apr-1924May-1924Jun-1924Jul-1924Aug-1924Sep-1924Oct-1924Nov-1924Dec-1924Jan-1925Feb-1925Mar- 1925Апр-1925Май-1925Июн-1925Июль-1925Авг-1925Сент-1925Окт-1925Ноябрь-1925Декабрь-1925Янв-1926Фев-1926Мар-1926Апр-1926May-1926Jun-1926Jul-1926Aug-1926Sep-1926Oct-1926Nov-1926Dec-1926Jan-1927Feb-1927Mar-1927Apr-1927May-1927Jun-1927Jul-1927Aug-1927Sep-1927Oct-1927Nov-1927Dec-1927Jan-1928Feb-1928Mar-1928Apr-1928May- 1928Jun-1928Jul-1928Aug-1928Sep-1928Oct-1928Nov-1928Dec-1928Jan-1929Feb-1929Mar-1929Apr-1929May-1929Jun-1929Jul-1929Aug-1929Sep-1929Oct-1929Nov-1929Dec-1929Jan-1930Feb-1930Mar-1930Apr-1930May-1930Jun- 1930июл-1930авг-1930сен-1930октябрь-1930ноябрь 1930декабрь 1930янв-1931февраль-1931март 1931апрель-1931май-1931июнь 1931июль-1931Aug-1931Sep-1931Oct-1931Nov-1931Dec-1931Jan-1932Feb-1932Mar-1932Apr-1932May-1932Jun-1932Jul-1932Aug-1932Sep-1932Oct-1932Nov-1932Dec-1932Jan-1933Feb-1933Mar-1933Apr-1933May-1933Jun-1933Jul-1933Aug- 1933Sep-1933Oct-1933Nov-1933Dec-1933Jan-1934Feb-1934Mar-1934Apr-1934May-1934Jun-1934Jul-1934Aug-1934Sep-1934Oct-1934Nov-1934Dec-1934Jan-1935Feb-1935Mar-1935Apr-1935May-1935Jun-1935Jul-1935Aug-1935Sep- 1935октябрь 1935ноябрь 1935декабрь 1935янв 1936февраль 1936март 1936апрель 1936май 1936июнь 1936июль 1936авг 1936сен 1936окт 1936NOV-1936DEC-1936JAN-1937FEB-1937MAR-1937APR-1937MAY-1937JUN-1937JUL-1937AUG-1937SEP-1937OCT-1937NOV-1937 Д. 1938Dec-1938Jan-1939Feb-1939Mar-1939Apr-1939May-1939Jun-1939Jul-1939Aug-1939Sep-1939Oct-1939Nov-1939Dec-1939Jan-1940Feb-1940Mar-1940Apr-1940May-1940Jun-1940Jul-1940Aug-1940Sep-1940Oct-1940Nov-1940Dec- 1940январь 1941февраль 1941март 1941апрель 1941май 1941июнь 1941июль 1941август 1941сен 1941октябрь 1941ноябрь 1941декабрь 1941янв 1942FEB-1942MAR-1942APR-1942MAY-1942JUN-1942JUL-1942AUG-1942SE-1942OCT-1942NOV-1942DEC-1942JAN-1943FEB -1943MAR-1943AR1943AR193-193-Дж. 1944Mar-1944Apr-1944May-1944Jun-1944Jul-1944Aug-1944Sep-1944Oct-1944Nov-1944Dec-1944Jan-1945Feb-1945Mar-1945Apr-1945May-1945Jun-1945Jul-1945Aug-1945Sep-1945Oct-1945Nov-1945Dec-1945Jan-1946Feb-1946Mar- 1946апрель 1946май 1946июнь 1946июль 1946авг 1946сент 1946окт 1946ноябрь 1946декабрь 1946янв 1947февраль 1947март 1947апрель 1947 мая-1947 июня 1947 дюйма-1947Aug-1947sep-1947oct-1947NOV-1947DEC-1947JAN-1948FEB-1948MAR-1948APR-1948MAN-1948JUN-1948JUL-1948S148S148S148NN-198S198NN-1948JUN-1988JUN-1988JUN-1948JUN-1948JUN-1948JUN-198S148S148S148S148S148S-1948JUN-1948JUN-1948JUN-1948. 1949Jun-1949Jul-1949Aug-1949Sep-1949Oct-1949Nov-1949Dec-1949Jan-1950Feb-1950Mar-1950Apr-1950May-1950Jun-1950Jul-1950Aug-1950Sep-1950Oct-1950Nov-1950Dec-1950Jan-1951Feb-1951Mar-1951Apr-1951May-1951Jun- 1951июль 1951август 1951сентябрь 1951октябрь 1951ноябрь 1951декабрь 1951янв 1952февраль 1952март 1952апрель 1952май 1952июнь 1952июль 1952AUG-1952SE-1952OCT-1952NOV-1952DEC-1952JAN-1953FEB-1953MAR-1953APR-1953MAN-1953JUN-1953JUL-1953AUG-1953SE-1953OCT-1953NOV1953JAN-1953.1953JAN-1953.1953JAN-1953.1953JAN-1953.1953JAN-1953.1953JAN-1953.1953JAN-1953.1953JAN-1953.1953JAN-1953.1953JAN-1953.1953JAN-1953.1953JAN-1953.1953-Дж. 1954Sep-1954Oct-1954Nov-1954Dec-1954Jan-1955Feb-1955Mar-1955Apr-1955May-1955Jun-1955Jul-1955Aug-1955Sep-1955Oct-1955Nov-1955Dec-1955Jan-1956Feb-1956Mar-1956Apr-1956May-1956Jun-1956Jul-1956Aug-1956Sep- 1956октябрь 1956ноябрь 1956декабрь 1956янв 1957февраль 1957март 1957апрель 1957май 1957июнь 1957июль 1957август 1957сен 1957окт 1957Nov-1957Dec-1957Jan-1958Feb-1958Mar-1958Apr-1958May-1958Jun-1958Jul-1958Aug-1958Sep-1958Oct-1958Nov-1958Dec-1958Jan-1959Feb-1959Mar-1959Apr-1959May-1959Jun-1959Jul-1959Aug-1959Sep-1959Oct-1959Nov- 1959Dec-1959Jan-1960Feb-1960Mar-1960Apr-1960May-1960Jun-1960Jul-1960Aug-1960Sep-1960Oct-1960Nov-1960Dec-1960Jan-1961Feb-1961Mar-1961Apr-1961May-1961Jun-1961Jul-1961Aug-1961Sep-1961Oct-1961Nov-1961Dec- 1961 янв. 1962 фев. 1962 март 1962 апрель 1962 май 1962 июнь 1962 июль 1962 авг.63Feb-1963Mar-1963Apr-1963May-1963Jun-1963Jul-1963Aug-1963Sep-1963Oct-1963Nov-1963Dec-1963Jan-1964Feb-1964Mar-1964Apr-1964May-1964Jun-1964Jul-1964Aug-1964Sep-1964Oct-1964Nov-1964Dec-1964Jan-1965Feb- 1965Mar-1965Apr-1965May-1965Jun-1965Jul-1965Aug-1965Sep-1965Oct-1965Nov-1965Dec-1965Jan-1966Feb-1966Mar-1966Apr-1966May-1966Jun-1966Jul-1966Aug-1966Sep-1966Oct-1966Nov-1966Dec-1966Jan-1967Feb-1967Mar- 1967Апрель 1967Май 1967Июнь 1967Июль 1967Авг 1967Сент 1967Окт 1967Ноябрь 1967Декабрь 1967Янв 1968Фев 1968Мар 1968Апр 1968 мая-1968 июня 1968 июня-1968Aug-1968SE-1968OCT-1968NOV-1968DEC-1968JAN-1969FEB-1969MAR-1969APR-1969.19699969969969969969AN-19699699699696996996996996969.19696999699699699699699699699699699699696996996999699969 г. 1970Jun-1970Jul-1970Aug-1970Sep-1970Oct-1970Nov-1970Dec-1970Jan-1971Feb-1971Mar-1971Apr-1971May-1971Jun-1971Jul-1971Aug-1971Sep-1971Oct-1971Nov-1971Dec-1971Jan-1972Feb-1972Mar-1972Apr-1972May-1972Jun- 1972июль 1972август 1972сентябрь 1972октябрь 1972ноябрь 1972декабрь 1972янв 1973февраль 1973март 1973апрель 1973май 1973июнь 1973июль 1973Aug-1973Sep-1973Oct-1973Nov-1973Dec-1973Jan-1974Feb-1974Mar-1974Apr-1974May-1974Jun-1974Jul-1974Aug-1974Sep-1974Oct-1974Nov-1974Dec-1974Jan-1975Feb-1975Mar-1975Apr-1975May-1975Jun-1975Jul-1975Aug- 1975Sep-1975Oct-1975Nov-1975Dec-1975Jan-1976Feb-1976Mar-1976Apr-1976May-1976Jun-1976Jul-1976Aug-1976Sep-1976Oct-1976Nov-1976Dec-1976Jan-1977Feb-1977Mar-1977Apr-1977May-1977Jun-1977Jul-1977Aug-1977Sep- 1977октябрь 1977ноябрь 1977декабрь 1977янв 1978февраль 1978март 1978апрель 1978май 1978июнь 1978июль 1978авг 1978сен 1978окт 1978Nov-1978Dec-1978Jan-1979Feb-1979Mar-1979Apr-1979May-1979Jun-1979Jul-1979Aug-1979Sep-1979Oct-1979Nov-1979Dec-1979Jan-1980Feb-1980Mar-1980Apr-1980May-1980Jun-1980Jul-1980Aug-1980Sep-1980Oct-1980Nov- 1980Dec-1980Jan-1981Feb-1981Mar-1981Apr-1981May-1981Jun-1981Jul-1981Aug-1981Sep-1981Oct-1981Nov-1981Dec-1981Jan-1982Feb-1982Mar-1982Apr-1982May-1982Jun-1982Jul-1982Aug-1982Sep-1982Oct-1982Nov-1982Dec- 1982январь 1983февраль 1983март 1983апрель 1983май 1983июнь 1983июль 1983август 1983сентябрь 1983октябрь 1983ноябрь 1983декабрь 1983янв 1984FEB-1984MAR-1984APR-1984MAY-1984JUN-1984JUL-1984AUG-1984SE-1984OCT-1984NOV-1984DEC-1984JAN-1985 Д. 1986Mar-1986Apr-1986May-1986Jun-1986Jul-1986Aug-1986Sep-1986Oct-1986Nov-1986Dec-1986Jan-1987Feb-1987Mar-1987Apr-1987May-1987Jun-1987Jul-1987Aug-1987Sep-1987Oct-1987Nov-1987Dec-1987Jan-1988Feb-1988Mar- 1988апрель 1988май 1988июнь 1988июль 1988авг 1988сен 1988окт 1988ноябрь 1988декабрь 1988янв 1989февраль 1989март 1989апрель 1989 мая-1989 июня 1989 дюйма-1989Aug-1989SEP-1989OCT-1989NOV-1989DEC-1989JAN-1990FEB-1990MAR-1990APR-1911111111111190-дюйм-191111 г. 1991Jun-1991Jul-1991Aug-1991Sep-1991Oct-1991Nov-1991Dec-1991Jan-1992Feb-1992Mar-1992Apr-1992May-1992Jun-1992Jul-1992Aug-1992Sep-1992Oct-1992Nov-1992Dec-1992Jan-1993Feb-1993Mar-1993Apr-1993May-1993Jun- 1993июль 1993август 1993сентябрь 1993октябрь 1993ноябрь 1993декабрь 1993янв 1994февраль 1994март 1994апрель 1994май 1994июнь 1994июль 1994Aug-1994Sep-1994Oct-1994Nov-1994Dec-1994Jan-1995Feb-1995Mar-1995Apr-1995May-1995Jun-1995Jul-1995Aug-1995Sep-1995Oct-1995Nov-1995Dec-1995Jan-1996Feb-1996Mar-1996Apr-1996May-1996Jun-1996Jul-1996Aug- 1996Sep-1996Oct-1996Nov-1996Dec-1996Jan-1997Feb-1997Mar-1997Apr-1997May-1997Jun-1997Jul-1997Aug-1997Sep-1997Oct-1997Nov-1997Dec-1997Jan-1998Feb-1998Mar-1998Apr-1998May-1998Jun-1998Jul-1998Aug-1998Sep- 1998октябрь 1998ноябрь 1998декабрь 1998янв 1999февраль 1999март 1999апрель 1999май 1999июнь 1999июль 1999авг 1999сен 1999окт 1999NOV-1999DEC-1999JAN-2000FEB-2000MAR-2000APR-200MA-2000JUN-2000JUL-2000AUG-2000S-2000OCT-2001NOV-2001JAN-2001FEB-2001MAR-2001APR-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001AUG-2001PR-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001AUG-2001S-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001AUG-2001S-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001AUG-2001S-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001AUG-2001S-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001AUG1S-2001MAY-2001MON-2001JUN-2001. 2001Dec-2001Jan-2002Feb-2002Mar-2002Apr-2002May-2002Jun-2002Jul-2002Aug-2002Sep-2002Oct-2002Nov-2002Dec-2002Jan-2003Feb-2003Mar-2003Apr-2003May-2003Jun-2003Jul-2003Aug-2003Sep-2003Oct-2003Nov-2003Dec- 2003 ядзой-2004FEB-2004MAR-2004APR-2004MAY-2004JUN-2004JUL-2004AUG-2004SEP-2004OCT-2004NOV-2004DEC-2004JAN-2005FEP-2005MAR-2005APR-2005MAY-2005D-2005JUL-2005AUG2005APR-2005MAY-2005D-2005JUL-2005AUG-2005S-2005MAY-2005D-2005JUL-2005AUG-2005APR-2005MA-2005D-2005JUL-2005S-2005S-2005MAY-2005D-2005. 2006Feb-2006Mar-2006Apr-2006May-2006Jun-2006Jul-2006Aug-2006Sep-2006Oct-2006Nov-2006Dec-2006Jan-2007Feb-2007Mar-2007Apr-2007May-2007Jun-2007Jul-2007Aug-2007Sep-2007Oct-2007Nov-2007Dec-2007Jan-2008Feb- 2008март 2008апрель 2008май 2008июнь 2008июль 2008авг 2008сен 2008окт 2008ноябрь 2008декабрь 2008янв 2009Feb-2009Mar-2009Apr-2009May-2009Jun-2009Jul-2009Aug-2009Sep-2009Oct-2009Nov-2009Dec-2009Jan-2010Feb-2010Mar-2010Apr-2010May-2010Jun-2010Jul-2010Aug-2010Sep-2010Oct-2010Nov-2010Dec-2010Jan-2011Feb- 2011Mar-2011Apr-2011May-2011Jun-2011Jul-2011Aug-2011Sep-2011Oct-2011Nov-2011Dec-2011Jan-2012Feb-2012Mar-2012Apr-2012May-2012Jun-2012Jul-2012Aug-2012Sep-2012Oct-2012Nov-2012Dec-2012Jan-2013Feb-2013Mar- 2013Apr-2013May-2013Jun-2013Jul-2013Aug-2013Sep-2013Oct-2013Nov-2013Dec-2013Jan-2014Feb-2014Mar-2014Apr-2014May-2014Jun-2014Jul-2014Aug-2014Sep-2014Oct-2014Nov-2014Dec-2014Jan-2015Feb-2015Mar-2015Apr- 2015 май-2015 июня-2015 июня-2015 августа-2015Sep-2015oct-2015nov-2015dec-2015 яйца-2016FEB-2016MAR-2016 AAPR-2016-22-дюйн-2011616161616-2161616-21616-21616-216-216-216-216-216-216-216-216-216-216. 2016-216-216-216-216-216-216-22jun -2016-22jun -2016.2016. 2017Июн-2017Июль-2017Авг-2017Сент-2017Окт-2017Ноябрь-2017Декабрь-2017Янв-2018Фев-2018Мар-2018Апр-2018Май-2018Июн-2018Июль-2018Авг-2018Сен-2018Окт-2018Окт-2018Dovec-2018Dovec-2018Февраль-2019 мр.-2019 апреля-2019 май-2019 июня-2019 июня-2019 года-2019Sep-2019oct-2019NOV-2019DEC-2019. 2021март 2021апрель 2021май 2021июнь 2021июл 2021авг 2021сен 2021окт 2021ноябрь 2021декабрь 2021янв 2022февраль 2022март 2022апрель 2022май 2022июнь 2022июл 20229 авг 2022
имеет ту же покупательную способность, что и
.$
в
янв.1913февраль 1913март 1913апрель 1913май 1913июнь 1913июль 1913авг 1913сен 1913Oct-1913Nov-1913Dec-1913Jan-1914Feb-1914Mar-1914Apr-1914May-1914Jun-1914Jul-1914Aug-1914Sep-1914Oct-1914Nov-1914Dec-1914Jan-1915Feb-1915Mar-1915Apr-1915May-1915Jun-1915Jul-1915Aug-1915Sep-1915Oct- 1915Nov-1915Dec-1915Jan-1916Feb-1916Mar-1916Apr-1916May-1916Jun-1916Jul-1916Aug-1916Sep-1916Oct-1916Nov-1916Dec-1916Jan-1917Feb-1917Mar-1917Apr-1917May-1917Jun-1917Jul-1917Aug-1917Sep-1917Oct-1917Nov- 1917декабрь 1917янв 1918февраль 1918март 1918апрель 1918май 1918июнь 1918июль 1918авг 1918сен 1918окт 1918ноябрь 1918дек 1918Jan-1919Feb-1919Mar-1919Apr-1919May-1919Jun-1919Jul-1919Aug-1919Sep-1919Oct-1919Nov-1919Dec-1919Jan-1920Feb-1920Mar-1920Apr-1920May-1920Jun-1920Jul-1920Aug-1920Sep-1920Oct-1920Nov-1920Dec-1920Jan- 1921Feb-1921Mar-1921Apr-1921May-1921Jun-1921Jul-1921Aug-1921Sep-1921Oct-1921Nov-1921Dec-1921Jan-1922Feb-1922Mar-1922Apr-1922May-1922Jun-1922Jul-1922Aug-1922Sep-1922Oct-1922Nov-1922Dec-1922Jan-1923Feb- 1923март 1923апрель 1923май 1923июнь 1923июль 1923авг 1923сен 1923окт 1923ноябрь 1923декабрь 1923янв 1924февр 1924март 1924Apr-1924May-1924Jun-1924Jul-1924Aug-1924Sep-1924Oct-1924Nov-1924Dec-1924Jan-1925Feb-1925Mar-1925Apr-1925May-1925Jun-1925Jul-1925Aug-1925Sep-1925Oct-1925Nov-1925Dec-1925Jan-1926Feb-1926Mar-1926Apr- 1926May-1926Jun-1926Jul-1926Aug-1926Sep-1926Oct-1926Nov-1926Dec-1926Jan-1927Feb-1927Mar-1927Apr-1927May-1927Jun-1927Jul-1927Aug-1927Sep-1927Oct-1927Nov-1927Dec-1927Jan-1928Feb-1928Mar-1928Apr-1928May- 1928июнь-1928июль-1928авг-1928сен-1928октябрь-1928ноябрь-1928декабрь 1928янв-1929февраль-1929март 1929апрель-1929май-1929июнь-1929Jul-1929Aug-1929Sep-1929Oct-1929Nov-1929Dec-1929Jan-1930Feb-1930Mar-1930Apr-1930May-1930Jun-1930Jul-1930Aug-1930Sep-1930Oct-1930Nov-1930Dec-1930Jan-1931Feb-1931Mar-1931Apr-1931May-1931Jun-1931Jul- 1931Aug-1931Sep-1931Oct-1931Nov-1931Dec-1931Jan-1932Feb-1932Mar-1932Apr-1932May-1932Jun-1932Jul-1932Aug-1932Sep-1932Oct-1932Nov-1932Dec-1932Jan-1933Feb-1933Mar-1933Apr-1933May-1933Jun-1933Jul-1933Aug- 1933сентябрь 1933октябрь 1933ноябрь 1933декабрь 1933янв 1934февраль 1934март 1934апрель 1934май 1934июнь 1934июль 1934август 1934сен 1934Oct-1934Nov-1934Dec-1934Jan-1935Feb-1935Mar-1935Apr-1935May-1935Jun-1935Jul-1935Aug-1935Sep-1935Oct-1935Nov-1935Dec-1935Jan-1936Feb-1936Mar-1936Apr-1936May-1936Jun-1936Jul-1936Aug-1936Sep-1936Oct- 1936Nov-1936Dec-1936Jan-1937Feb-1937Mar-1937Apr-1937May-1937Jun-1937Jul-1937Aug-1937Sep-1937Oct-1937Nov-1937Dec-1937Jan-1938Feb-1938Mar-1938Apr-1938May-1938Jun-1938Jul-1938Aug-1938Sep-1938Oct-1938Nov- 1938декабрь 1938январь 1939февраль 1939март 1939апрель 1939май 1939июнь 1939июль 1939авг 1939сен 1939окт 1939ноябрь 1939декабрь 1939 джан-1940FEB-1940MAR-1940APR-1940MAY-1940JUN-1940JUL-1940AUG-1940SE-1940OCT-1940NOV-1940DEC-1940-Дж. 1942Feb-1942Mar-1942Apr-1942May-1942Jun-1942Jul-1942Aug-1942Sep-1942Oct-1942Nov-1942Dec-1942Jan-1943Feb-1943Mar-1943Apr-1943May-1943Jun-1943Jul-1943Aug-1943Sep-1943Oct-1943Nov-1943Dec-1943Jan-1944Feb- 1944март 1944апрель 1944май 1944июнь 1944июль 1944авг 1944сент 1944окт 1944ноябрь 1944декабрь 1944янв 1945февраль 1945март 1945Apr-1945May-1945Jun-1945Jul-1945Aug-1945Sep-1945Oct-1945Nov-1945Dec-1945Jan-1946Feb-1946Mar-1946Apr-1946May-1946Jun-1946Jul-1946Aug-1946Sep-1946Oct-1946Nov-1946Dec-1946Jan-1947Feb-1947Mar-1947Apr- 1947May-1947Jun-1947Jul-1947Aug-1947Sep-1947Oct-1947Nov-1947Dec-1947Jan-1948Feb-1948Mar-1948Apr-1948May-1948Jun-1948Jul-1948Aug-1948Sep-1948Oct-1948Nov-1948Dec-1948Jan-1949Feb-1949Mar-1949Apr-1949May- 1949июнь 1949июль 1949авг 1949сен 1949окт 1949ноябрь 1949декабрь 1949янв 1950февраль 1950март 1950апрель 1950май 1950июнь 1950Jul-1950Aug-1950Sep-1950Oct-1950Nov-1950Dec-1950Jan-1951Feb-1951Mar-1951Apr-1951May-1951Jun-1951Jul-1951Aug-1951Sep-1951Oct-1951Nov-1951Dec-1951Jan-1952Feb-1952Mar-1952Apr-1952May-1952Jun-1952Jul- 1952Aug-1952Sep-1952Oct-1952Nov-1952Dec-1952Jan-1953Feb-1953Mar-1953Apr-1953May-1953Jun-1953Jul-1953Aug-1953Sep-1953Oct-1953Nov-1953Dec-1953Jan-1954Feb-1954Mar-1954Apr-1954May-1954Jun-1954Jul-1954Aug- 1954сен. 1954окт.1954ноябрь 1954декабрь 1954янв.1955февраль 1955март 1955апрель 1955май 1955июнь 1955июль 1955авг.1955сен.1955Oct-1955Nov-1955Dec-1955Jan-1956Feb-1956Mar-1956Apr-1956May-1956Jun-1956Jul-1956Aug-1956Sep-1956Oct-1956Nov-1956Dec-1956Jan-1957Feb-1957Mar-1957Apr-1957May-1957Jun-1957Jul-1957Aug-1957Sep-1957Oct- 1957Nov-1957Dec-1957Jan-1958Feb-1958Mar-1958Apr-1958May-1958Jun-1958Jul-1958Aug-1958Sep-1958Oct-1958Nov-1958Dec-1958Jan-1959Feb-1959Mar-1959Apr-1959May-1959Jun-1959Jul-1959Aug-1959Sep-1959Oct-1959Nov- 1959декабрь 1959январь 1960февраль 1960март 1960апрель 1960май 1960июнь 1960июль 1960авг 1960сен 1960окт 1960ноябрь 1960декабрь 1960Jan-1961Feb-1961Mar-1961Apr-1961May-1961Jun-1961Jul-1961Aug-1961Sep-1961Oct-1961Nov-1961Dec-1961Jan-1962Feb-1962Mar-1962Apr-1962May-1962Jun-1962Jul-1962Aug-1962Sep-1962Oct-1962Nov-1962Dec-1962Jan- 1963Feb-1963Mar-1963Apr-1963May-1963Jun-1963Jul-1963Aug-1963Sep-1963Oct-1963Nov-1963Dec-1963Jan-1964Feb-1964Mar-1964Apr-1964May-1964Jun-1964Jul-1964Aug-1964Sep-1964Oct-1964Nov-1964Dec-1964Jan-1965Feb- 1965март 1965апрель 1965май 1965июнь 1965июль 1965авг 1965сен 1965окт 1965ноябрь 1965декабрь 1965янв 1966февраль 1966март 1966APR-1966MAY-1966JUN-1966JUL-1966AUG-1966SE-19666OCT-1966NOV-1966DEC-1966JAN-1967FEB-1967MAR-1967APR-1967RA-1967RA-1967. 196716767.19671676767676767676767676767676767676767676767676767676767776777676767 гг. Г .196767676767676767676767676767677767767767676767676767 г. 1968may-1968 июня 1968 июня-1968AUG-1968SE-1968OCT-1968NOV-1968DEC-1968JAN-1969FEB-1969MAR-1969APR-1969.1969969696969699699696996996996996996996996969NN-196969696969969696969696969696969696969696969696969696969696969696969696969696969696969969969 гг. 1970июнь-1970июль-1970авг-1970сен-1970октябрь-1970ноябрь-1970декабрь 1970янв-1971февраль-1971март 1971апрель-1971май-1971июнь-1971 июля 1971 года 1971SEP-1971OCT-1971NOV-1971DEC-1971JAN-1972FEB-1972MAR-1972APR-1972MAY-1972JUN-1972JUL-1972AUG-1972SEP-1972OCT-1972NOV-197AN-1977AN-1977AN-19777AN-19777AN-19777AR-1977AN-1977AN-1977AR-1977 1973Aug-1973Sep-1973Oct-1973Nov-1973Dec-1973Jan-1974Feb-1974Mar-1974Apr-1974May-1974Jun-1974Jul-1974Aug-1974Sep-1974Oct-1974Nov-1974Dec-1974Jan-1975Feb-1975Mar-1975Apr-1975May-1975Jun-1975Jul-1975Aug- 1975сен-1975октябрь-1975ноябрь 1975декабрь 1975январь 1976февраль 1976март 1976апрель 1976май 1976июнь 1976июль 1976август 1976сен-1976Oct-1976Nov-1976Dec-1976Jan-1977Feb-1977Mar-1977Apr-1977May-1977Jun-1977Jul-1977Aug-1977Sep-1977Oct-1977Nov-1977Dec-1977Jan-1978Feb-1978Mar-1978Apr-1978May-1978Jun-1978Jul-1978Aug-1978Sep-1978Oct- 1978Nov-1978Dec-1978Jan-1979Feb-1979Mar-1979Apr-1979May-1979Jun-1979Jul-1979Aug-1979Sep-1979Oct-1979Nov-1979Dec-1979Jan-1980Feb-1980Mar-1980Apr-1980May-1980Jun-1980Jul-1980Aug-1980Sep-1980Oct-1980Nov- 1980декабрь 1980январь 1981февраль 1981март 1981апрель 1981май 1981июнь 1981июль 1981авг 1981сен 1981октябрь 1981ноябрь 1981декабрь 1981Jan-1982FEB-1982MAR-1982APR-1982MAY-1982JUN-1982JUL-1982AUG-1982SE-1982OCT-1982NOV-1982DEC-1982JAN-1983FEB-1983MAR-1983. 1983-Дж. 1984FEB-1984MAR-1984APR-1984MAY-1984JUN-1984JUL-1984AUG-1984SE-1984OCT-1984NOV-1984DEC-1984JAN-1985 Д. 1986март 1986апрель 1986май 1986июнь 1986июль 1986август 1986сентябрь 1986октябрь 1986ноябрь 1986декабрь 1986январь 1987февраль 1987март 1987APR-1987May-1987JUN-1987JUL-1987AUG-1987SEP-1987OCT-1987NOV-1987DEC-1987JAN-1988FEB-1988MAR-1988PR-1988MAY-1988 Дж. 1989may-1989 июня 1989 июня-1989Aug-1989SEP-1989OCT-1989NOV-1989DEC-1989JAN-1990FEB-1990MAR-1990APR-1990S-190S-190S1111111111111 г. 1991июнь 1991июль 1991август 1991сен 1991октябрь 1991ноябрь 1991декабрь 1991январь 1992февраль 1992март 1992апрель 1992май 1992июнь 1992Jul-1992Aug-1992Sep-1992Oct-1992Nov-1992Dec-1992Jan-1993Feb-1993Mar-1993Apr-1993May-1993Jun-1993Jul-1993Aug-1993Sep-1993Oct-1993Nov-1993Dec-1993Jan-1994Feb-1994Mar-1994Apr-1994May-1994Jun-1994Jul- 1994Aug-1994Sep-1994Oct-1994Nov-1994Dec-1994Jan-1995Feb-1995Mar-1995Apr-1995May-1995Jun-1995Jul-1995Aug-1995Sep-1995Oct-1995Nov-1995Dec-1995Jan-1996Feb-1996Mar-1996Apr-1996May-1996Jun-1996Jul-1996Aug- 1996сент. 1996октябрь 1996ноябрь 1996декабрь 1996янв 1997февраль 1997март 1997апрель 1997май 1997июнь 1997июль 1997август 1997сен 1997Oct-1997Nov-1997Dec-1997Jan-1998Feb-1998Mar-1998Apr-1998May-1998Jun-1998Jul-1998Aug-1998Sep-1998Oct-1998Nov-1998Dec-1998Jan-1999Feb-1999Mar-1999Apr-1999May-1999Jun-1999Jul-1999Aug-1999Sep-1999Oct- 1999NOV-1999DEC-1999JAN-2000FEB-2000MAR-2000APR-2000MAY-2000JUN-2000JUL-2000AUG-2000S-2000OCT-2001NOV-2001JAN-2001FEB-2001MAR-2001APR-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001AUG-2001S-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001AUG-2001S-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001AUG-2001S-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001AUG-2001S-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001AUG-2001PR-2001MAY-2001JUN-2001JUL-2001. 2001Dec-2001Jan-2002Feb-2002Mar-2002Apr-2002May-2002Jun-2002Jul-2002Aug-2002Sep-2002Oct-2002Nov-2002Dec-2002Jan-2003Feb-2003Mar-2003Apr-2003May-2003Jun-2003Jul-2003Aug-2003Sep-2003Oct-2003Nov-2003Dec- 2003 ядзой-2004FEB-2004MAR-2004APR-2004MAY-2004JUN-2004JUL-2004AUG-2004SEP-2004OCT-2004NOV-2004DEC-2004JAN-2005FEP-2005MAR-2005APR-2005MAY-2005D-2005JUL-2005AUG2005APR-2005MAY-2005D-2005JUL-2005AUG-2005S-2005MAY-2005D-2005JUL-2005AUG-2005APR-2005MA-2005D-2005JUL-2005S-2005S-2005MAY-2005D-2005. 2006Feb-2006Mar-2006Apr-2006May-2006Jun-2006Jul-2006Aug-2006Sep-2006Oct-2006Nov-2006Dec-2006Jan-2007Feb-2007Mar-2007Apr-2007May-2007Jun-2007Jul-2007Aug-2007Sep-2007Oct-2007Nov-2007Dec-2007Jan-2008Feb- 20 08Март 2008Апрель 2008Май 2008Июн 2008Июль 2008Авг 2008Сент 2008Окт 2008Ноябрь 2008Декабрь 2008Янв 2009Feb-2009Mar-2009Apr-2009May-2009Jun-2009Jul-2009Aug-2009Sep-2009Oct-2009Nov-2009Dec-2009Jan-2010Feb-2010Mar-2010Apr-2010May-2010Jun-2010Jul-2010Aug-2010Sep-2010Oct-2010Nov-2010Dec-2010Jan-2011Feb- 2011Mar-2011Apr-2011May-2011Jun-2011Jul-2011Aug-2011Sep-2011Oct-2011Nov-2011Dec-2011Jan-2012Feb-2012Mar-2012Apr-2012May-2012Jun-2012Jul-2012Aug-2012Sep-2012Oct-2012Nov-2012Dec-2012Jan-2013Feb-2013Mar- 2013Apr-2013May-2013Jun-2013Jul-2013Aug-2013Sep-2013Oct-2013Nov-2013Dec-2013Jan-2014Feb-2014Mar-2014Apr-2014May-2014Jun-2014Jul-2014Aug-2014Sep-2014Oct-2014Nov-2014Dec-2014Jan-2015Feb-2015Mar-2015Apr- 2015 май-2015 июня-2015 июня-2015 августа-2015Sep-2015oct-2015nov-2015dec-2015 яйца-2016FEB-2016MAR-2016 AAPR-2016-22-дюйн-2011616161616-2161616-21616-21616-216-216-216-216-216-216-216-216-216-216. 2016-216-216-216-216-216-216-22jun -2016-22jun -2016.2016. 2017Июн-2017Июль-2017Авг-2017Сент-2017Окт-2017Ноябрь-2017Декабрь-2017Янв-2018Фев-2018Мар-2018Апр-2018Май-2018Июн-2018Июль-2018Авг-2018Сен-2018Окт-2018Окт-2018Dovec-2018Dovec-2018Февраль-2019 мр.-2019 апреля-2019 май-2019 июня-2019 июня-2019 года-2019Sep-2019oct-2019NOV-2019DEC-2019. 2021март 2021апрель 2021май 2021июнь 2021июл 2021авг 2021сен 2021окт 2021ноябрь 2021декабрь 2021янв 2022февраль 2022март 2022апрель 2022май 2022июнь 2022июл 20229 авг 2022
Powerball Информация и прошлые выигрышные номера
Если вам нравится играть, чтобы получить шанс выиграть крупный приз, то Powerball — игра для вас. Powerball может сделать вас следующим мультимиллионером!
Вы можете играть в Powerball онлайн!
Вы можете открыть счет в лотерее Вирджинии, чтобы играть в Powerball онлайн, так что вы никогда не упустите шанс выиграть! Купите сразу несколько розыгрышей, чтобы оставаться в игре столько, сколько хотите, или выберите функцию автоматического продления, чтобы никогда не беспокоиться о том, что вы пропустите розыгрыш.
Как играть в Powerball
После розыгрыша 8 апреля 2020 года гарантированные начальные суммы джекпота и минимальное увеличение джекпота были отменены, а будущие увеличения джекпота будут определяться и объявляться Группой по продуктам перед каждым розыгрышем. В апреле 2020 года Powerball объявил об изменении стартовой суммы джекпота. Получите больше информации здесь.
Подумайте, как играть в Powerball с точки зрения цветов и чисел. Вы должны выбрать числа для пяти белых шаров и одного красного шара (Powerball), всего шесть чисел. Более близкий обзор игрового листка поможет вам узнать больше.
Вот способы игры в Powerball.
Усильте свою игру с помощью Power Play®
Power Play® — это дополнительная функция, которая дает вам шанс выиграть еще больше денег всего за 1 дополнительный доллар за игру. Power Play® может увеличить ваш выигрыш до 2 миллионов долларов! Если вы выиграете с помощью Power Play®, ваш приз, не являющийся джекпотом, увеличится в 2, 3, 4, 5 или 10 раз в зависимости от выпавшего номера Power Play®. Ознакомьтесь с диаграммой на вкладке «Призы и шансы Powerball», чтобы увидеть, как добавление Power Play® может увеличить любой приз, не связанный с джекпотом. Добавьте Power Play® и угадайте пять номеров без Powerball, и вы автоматически выиграете 2 миллиона долларов!
Как выиграть в Powerball
Есть девять способов выиграть в Powerball, три из которых перечислены ниже. Остальные можно найти на вкладке «Призы и шансы Powerball».
Три шанса на победу каждую неделю
Теперь вы можете играть в Powerball три раза в неделю! Розыгрыши Powerball проводятся каждый понедельник, среду и субботу в 23:00.
Варианты игры
Всегда приятно иметь варианты, поэтому отметьте поле НЕОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ИГРЫ на своем игровом листе для любого из следующих вариантов.
Вы можете найти различные магазины лотереи в приложении Virginia Lottery или с помощью инструмента «Найти продавца». Загрузите приложение Lottery , чтобы отсканировать свой билет и узнать, является ли он выигрышным, а также ознакомьтесь с нашими новейшими скретчерами!
Смотреть розыгрыш
Вы можете смотреть розыгрыши Powerball в прямом эфире каждый понедельник, среду и субботу в 23:00. щелкнув вкладку «Выигрышные номера» в верхней части этой страницы. Вы даже можете посмотреть их позже. Розыгрыши остаются на нашем сайте!
Получите игровую информацию от Alexa!
Если вы загрузите Alexa Skill для лотереи Вирджинии, вы можете запросить у Alexa информацию об этой игре, включая последние выигрышные номера и многое другое.
Юридический отдел
Розыгрыш 8 апреля 2020 г., гарантированные начальные суммы джекпота и минимальное увеличение джекпота были исключены, а будущее увеличение джекпота будет определяться и объявляться Группой по продуктам перед каждым розыгрышем.